吉兰-巴雷综合征word资料31页

1、吉兰-巴雷综合征的治疗研究进展吉兰巴雷综合征 （GBS）主要表现为急性神经肌肉麻痹。多数患者发病时，由现完全性、对称性瘫痪，严重者累及四肢。 患者多表现为四肢远端的烧灼感、麻木、刺痛和不适感，部 分患者起病时伴有脑神经损害。少数患者还会由现呼吸肌麻 痹。目前临床有很多治疗方法，部分患者预后欠佳，有4%15%的患者死亡，20%患者发病6个月后仍无法行走。 许多患者有疼痛和疲劳，可以持续几个月或几年。近年来， 静脉注射免疫球蛋白（Ig）和血浆置换、免疫抑制剂等治疗应 用于临床，相关治疗的适应证及机制尚未明确，现就 GBS 的治疗综述如下。1 GBS简介GBS是一种急性或亚急性起病，以 周围神经 和

2、神经根的脱 髓鞘病变及小血管炎性细胞浸润为病理特点的自身免疫性 周围神经疾病。根据临床、病理和神经电生理特点，可将GBS分为以下几型：经典GBS （急性炎症性脱髓鞘性多发性 神经炎）。急性运动轴索性神经病、急性运动感觉轴索性神经 病、Fisher综合征、不能分类的GBS。GBS病因不完全明确， 相关研究表明，GBS是由病毒感染 触发的自身免疫性神经疾 病，患者发病前多有胃肠道或呼吸道非特异性病毒感染或疫 苗接种史，常见病原体为空肠弯曲菌、巨细胞病毒、EB病毒、流感嗜血杆菌和肺炎支原体，部分患者血清中可检测到相关抗体，但以空肠弯曲菌等前驱感染为主要诱因。全世界 年发病率为1/10万4/10万，各

3、年龄组均可发病，多见于青 壮年，男性略多于女性。在美国，约 25%的GBS患者伴有 呼吸衰竭，将近20%的患者由现持续的劳动能力丧失，病死 率为4%15%,死亡主要发生在老年人 GBS和严重影响患 者，尤其是在恢复阶段。在我国北方该病的病死率达6%,致劳动能力丧失的患者达 22% o近年该病发病率有所增加， 为患者与社会带来了沉重的负担。2 GBS辅助及对症治疗GBS是神经科最常见的疾病之一，起病较急，进展和恢复期时间较长，因此适当的支持疗法和护理，直接关系到患者 的预后是否良好。重症患者应住监护病房，进行连续心电监 护，严重心脏阻滞及窦性停搏少见，发生时可立即给患者植 入临时性心内起搏器。G

4、BS的主要危险是呼吸肌麻痹，严重 者可致急性呼吸衰竭、 感染、心律失常、自主神经功能障碍， 易致患者死亡。必须保持呼吸道通畅和防止呼吸道感染，必 要时给予吸氧、插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸；对于舌咽、迷走神经麻痹者因有球神经麻痹，给予鼻饲或静脉营养 支持；存在高血压者，可辅助给予小剂量的受体阻滞剂，低 血压者补充胶体液并调整患者体位。患病1年后的GBS患者不能独立行走，这部分患者需要长时间的康复训练，如果得 不到适当的治疗，可能会产生严重的肢体无力和关节挛缩。疼痛时可以使用卡马西平或其他止痛药，通过止痛剂和加强 肢体的被动运动来预防和治疗。当患者的吞咽功能受累时， 需要注意营养问题。尿潴留可

5、加压按摩下腹部， 无效时导尿， 便秘可给予缓释剂和润肠剂。抗生素预防和控制坠积性肺 炎、尿路感染。勤翻身，防压疮形成，早起行肢体被动活动， 防关节挛缩。康复治疗应及早开始，被动或主动运动、物理 疗法、针灸及按摩等。3 GBS的病因治疗免疫抑制疗法在自身免疫性疾病中起到抑制免疫反应，减 少致病因子释放及神经修复功能。3.1 Ig疗法 较多的研究提示静脉注射Ig是治疗GBS的有效方法。与皮质激素类和血浆置换相比，静脉注射Ig是免疫介导性神经疾病中应用范围最广的疗法，且功效早已经在 一些随机对照试验中证明。 静脉注射Ig可用于血浆置换失败 者。3.1.1 静脉注射Ig的机制 大剂量静脉注射人血Ig的

6、作用 机制尚不清楚，可能通过以下几个环节：提供特异性抗体并中和致病性自身抗体，加速IgG抗体的分解代谢；中和超抗原，调节抗原识别相关分子；阻止补体结合并防止膜 溶解性攻击性免疫复合物形成；封闭巨噬细胞和 B细胞表 面FC（结晶片段）受体，导致B细胞自身抗体形成受抑制； 影响细胞因子等炎性介质；Ig有直接修复髓鞘的功能。3.1.2 静脉注射Ig的指征 目前临床上使用静脉注射 Ig的治 疗指征：急性进展期未超过 2周；使用血浆置换治疗后， 病情仍未见好转者；对已给予静脉注射Ig治疗病情仍继续 加重或复发的患者，可再次给予1个疗程静脉注射Ig治疗;病程在1个月以上，考虑为慢性 GBS可能性者。3.1

7、.3 静脉注射Ig的方法静脉滴注0.4g/(kg -d),连续应用 5d,用于血浆置换失败的患者。3.1.4 静脉注射Ig的不良反应 发热面红为常见的不良反应， 减慢输液速度可减轻。偶有无菌性脑膜炎、肾衰竭、脑梗死 报道，可能与血液黏度增高有关。3.2 血浆置换法血浆置换也称治疗性血浆置换，属于血液净 化领域中非常重要的组成部分， 已被证实对GBS有效的治疗 方法，已成为GBS治疗疗效评价的指标。3.2.1 血浆置换治疗的主要机制可快速清除血浆中的髓鞘毒性抗体、抗原-Ig的免疫复合物、炎性化学介质补体、纤 维蛋白原和抗原，从而减少和避免神经髓鞘的中毒性损害， 促进脱落髓鞘的修复和再生，改善和缓

8、解临床症状，缩短病 程和降低病死率，对年轻患者疗效较好；输注的血浆含大量Ig可直接改善体液免疫功能。3.2.2 血浆置换的方法每次交换血浆为 4050ml/kg , 58次 为1个疗程。3.2.3 血浆置换的不良反应血浆置换临床效果较好，不良反应相对较少且轻微，常见为血压低下、感染率增加、头昏 恶心、生血等。治疗过程中需要有相应的设备和有经验的治 疗医师，以便及时处理治疗过程中可能由现的各种不良反 应。3.2.4 血浆置换的禁忌证有下列情况者慎用或禁用血浆置换疗法：严重感染、心律失常；心功能不全；凝血功能障碍；新近 （3个月内）有心肌梗死或高度怀疑心肌梗死；年龄较大合并肝 肾衰竭。3.3 类固

9、醇激素疗法 GBS使用激素治疗已有 30多年，在50 年代和60年代不乏成功的报道，常习惯性地被医师采用。目前，有关GBS的糖皮质激素治疗尚有分歧意见， 多数研究 者认为GBS的急性期糖皮质激素治疗无效，糖皮质激素治疗 仅用于慢性GBSo3.4 类固醇激素疗法的机制激素作为一种免疫抑制剂，对GBS治疗的主要可能为：稳定细胞膜的结构；对神经系统产生 强烈的免疫抑制作用；减轻脱髓鞘程度和急性期神经根的水 肿，改善神经电传导。3.3.2 类固醇激素治疗方法急性进展期GBS患者，大剂量皮质激素若能阻止病程继续进展时，应连续应用，否则应尽早 停用。机体免疫功能低下、辅助人工呼吸机治疗以及呼吸道感染者慎用

10、或不宜应用。常规用法 ：氢化可的松100300mg, 或地塞米松 1020mg,或促肾上腺皮质激素 2550u加入 5%10%葡萄糖溶液0.51.0L,每日1次，静脉滴注，1014 后改用口服泼尼松 4060mg/d,逐渐减量至停药。在用药期 间10d无效者应考虑停用激素。 慢性GBS患者，多主张用激 素治疗，感觉、运动性周围神经病变者堆急速治疗反应好。方法:泼尼松100mg/d或隔日，连续24周后逐步减量，连 续12周至6个月，1个月内无效者不能认为激素治疗无效。3.3.3 类固醇激素疗法的不良反应长期大剂量应用激素能够延缓GBS的病情发展，但另一方面可以增加患者消化道溃 疡、高血压、钙流失

11、、青光眼、白内障、骨股头坏死以及骨 质疏松的发生率。3.4免疫抑制剂疗法 当应用激素治疗及血浆置换法等治疗 方案无效或效果不佳时，可选用免疫抑制剂治疗，如环磷酰 胺、甲氨蝶吟等药物。近年来用免疫抑制剂治疗 GBS有很多 报道，朱保佳等以 环磷酰胺为主治疗重症 GBS获得良好效 果。试用免疫抑制剂时中应注意骨髓抑制及肝功能损害。干 扰素是细胞免疫的调节因子，能抑制抗原表达，并通过调节 细胞黏附分子的表达对炎性细胞的渗生及迁移产生影响。免 疫抑制剂的作用机制可能和抑制人体的自身免疫反应有关， 尚需进一步评估疗效。4其他疗法GBS发病机制尚未明确，临床治疗未达理想效果。有很多学者欲寻求新的治疗方法，

12、并做了各种尝试，其中脑脊液过滤是近年来由现的一种新的治疗方法。脑脊液过滤能有效清 除脑脊液中妨碍神经传导和加重神经根损害的可溶性毒性 物质和炎性因子，促进GBS患者病情的恢复，缩短病程。马钱子散加针灸治疗 能迅速改善症状，对于患者四肢肌、呼 吸肌等肌力恢复有显著改善作用，机制可能是马钱子散对中 枢神经系统的兴奋作用，配合针灸使患者气血通畅、经脉调 和，达到治疗患者的作用。5展望GBS目前没有特异性的治疗手段，静脉注射大剂量Ig和血浆置换治疗仍是 GBS的主要治疗方法，临床效果佳。类固 醇激素以前被广泛地应用于 GBS的治疗，但多数研究表明效 果欠佳，且不良反应多，故不主张使用，但其能够有效缓解

13、 慢性GBS患者的症状。重症患者可累及呼吸肌致呼吸衰竭， 应置于监护室，密切观察呼吸情况，定时做血气分析。保持 呼吸道通畅，预防感染也是治疗的关键。未来治疗GBS的方 向除积极寻找新的方法外，运用循证医学分析各种治疗方案 及其组合的有效性，减少各种并发症及不良反应，积极探索 发病机制、寻找致病因素，在此基础上寻找新的治疗方法。吉兰-巴雷综合征的诊断标准与治疗研究进展吉兰-巴雷综合征(Guillain Barre Sydrome,GBS),也称为急 性炎症性脱髓性多发性神经病，属自身免疫性疾病，主要病变 是周围神经广泛的炎症性脱髓鞘，临床特点是急性或亚急性发生的对称性肢体软瘫 和腱反射消失，可伴

14、有自主神经 症状 和呼吸衰竭。若抢救及时，治疗适当，大多数患者恢复良好。1 临床诊断标准本病多见于青少年和儿童，男性多于女性，全年均可发病，以 69月份多见，半数以上患者发病前 14周有上呼吸道或肠 道感染，少数与免疫接种有关。 其诊断国内按中华神经精神科 杂志编委会所订的诊断标准1,而国外按Asburg2的诊断标 准,现综述如下。1.1 运动障碍1.1.1 肢体瘫痪 首发症状常是 四肢远端对称性无力，迅速 向近端发展，或相反，或远近端同时受累，中间相对较轻，呈翘 翘板样。下肢重于上肢，瘫痪呈弛缓性，早期无肌肉萎缩，严重 时发生肌肉萎缩，以远端为重。1.1.2 脑神经损害约半数病例由现脑神经麻

15、痹，以面神经麻痹最常见，其次为舌咽、迷走神经麻痹，三叉、动眼、滑车、 外展神经也可受累。1.1.3 呼吸肌麻痹约1/3病例由现肋间肌、膈肌、腹肌麻痹，早期头晕、头痛、面红、心率增加、血压升高，进一步发展由现发绢、吸气三凹征，甚至呼吸停止。1.2 感觉障碍 远较运动障碍为轻，主要表现为感觉异常，如 肢体麻木、刺痛、灼热、蚁走、虫咬等不适，大多早期由现，影响休息和睡眠，但客观检查体征轻微，即所谓“主观重于客观”，为本病临床特征之一。部分病例呈手套、袜套样感觉障碍，约1 3病例有腓肠肌压痛和神经根牵拉试验阳性。1.3 反射障碍 腱反射减退和消失，而腹壁反射、提睾反射 大多不受累及，这种所谓“深浅反射

16、分离”为本病的又一特征。 病理反射阴性，极少数病例巴彬斯基征阳性。1.4 自主神经功能障碍 手足多汗、流涎、心动过速、直立 性低血压、或血压升高。约 5%9%病例有排尿费力或尿潴 留,通常早期由现，持续时间短（7天）。1.5 实验室检查1.5.1 脑脊液（CSF）检查 压力接近正常，细胞数不超过10X 106 L,偶可达40X 106 L;蛋白质增高，80%病例可达0.81.2g L,通常在发病第24周达高峰，这种脑脊液蛋白细胞分离现 象为GBS的特征之一。多数病例 CSF IgG合成率和CSF血 清清蛋白比值增高。1.5.2 免疫学检查血清中可溶性白细胞介素2受体浓度增高，抗GM1IgM抗体

17、阳性，血清和CSF中肿瘤坏死因子浓度升 高,均提示GBS时有细胞和体液免疫参与。1.5.3 电生理检查1.5.3.1 肌电图 表现:肌肉静止时由现自发电活动，如纤颤波、正锐波：插入电位延长；肌肉轻度收缩时多相性运 动单位电位增加，振幅增高，重度收缩时呈单纯相或混合相：由现巨大电位。1.5.3.2 神经传导速度GBS时运动神经传导速度明显减低常超过60%70%,波幅无明显变化。2治疗进展2.1 一般治疗GBS是神经科最常见的急性疾病之一，适当的支持疗法和护理，直接关系到患者的预后。因此，应加强呼吸道管理，保持呼吸畅通，定期测定肺活量，如果潮气量1000ml,应及时气管插管和辅助呼吸，防止呼吸道和

18、泌尿道感染;心电监护，及时纠正心律失常和保持大便通畅。2.2 特殊治疗2.2.1 血浆替换法（PE）2.2.1.1 机制 PE治疗GBS已广泛应用，机制3是:清除患 者血浆循环中致病性抗体、淋巴因子、炎症介质，使淋巴细胞功能恢复，促进免疫球蛋白的平衡，恢复吞噬细胞功能，减轻免 疫反应及其损害作用；空肠弯曲菌感染及其毒素作用是GBS发病的常见原因，通过输注新鲜血浆可增强机体的免疫 功能，进而抑制杀灭细菌；血浆中含有丰富的营养物质是一 种较好的支持疗法。2.2.1.2 方法每次做血浆替换时按每公斤体重取由血浆55ml,代以5%的蛋白、生理盐水或血浆，危重者可每周进行24次,以后改为每周12次，一般

19、510次为一疗程。2.2.1.3 疗效 国内谈友芬等4用血浆替换法治疗GBS 35例有效率达到93.8% o由于血浆替换需输注清蛋白或库存血浆，费用昂贵，操作繁琐。近年来，李绍英等5采用血液置换治 疗重症GBS取得了显著疗效，并且价格便宜，城乡均可开展。2.2.1.4 副作用有输血后肝炎、输液反应、电解质紊乱、局部感染及过敏反应等。2.2.1.5 禁忌证有下列情况者慎用或禁用：严重电解质紊乱伴心律失常，需保持一定纠正电解质紊乱血液浓度的药 物治疗；由血：低血压（补液后未恢复者）；新近（6个月 内）有心肌梗死或疑有心肌梗死；严重肝肾衰竭者。2.2.2 免疫球蛋白疗法2.2.2.1 机制 尚未清楚

20、，可能是通过免疫调节作用，阻断单核巨噬细胞系统，激活抑制性T细胞和杀伤T细胞，降低自身 抗体的合成。推测与自然杀伤细胞的非特异性效应或加强抑 制T细胞活性等免疫调节作用有关。2.2.2.2 方法 免疫球蛋白0.4kg d静脉滴注，共用57天。2.2.2.3 疗效国外Van Der6,国内吴晓燕等7、舒仁荣等 8用免疫球蛋白治疗 GBS获得良好效果，并具方法简便、安 全、价格较低等优点。2.2.2.4 副作用偶有轻度反应，如低血压、局部潮红、头痛、痛性痉挛、发热、恶心等，很少发生过敏反应。2.2.3 激素疗法2.2.3.1 机制 激素作为一种免疫抑制剂，对GBS治疗的机 制可能是：对人体免疫系统

21、产生强烈的抑制；作用于细胞 膜的结构，促进膜的稳定性；减轻脱髓鞘程度，改善神经传导 功能，减轻炎症和水肿。2.2.3.2 方法9 氢化可的松100300mg d或地塞米松10 20mg d静脉滴注，1014天为1疗程，待病情稳定，逐步减量至 口服维持。亦可用冲击疗法，采用甲基强的松龙1g加10%葡 萄糖250ml中静脉滴注，每日1次,3次为1疗程，每月1疗程, 连用3个月。2.2.3.3 疗效 近10年来，使用大剂量激素治疗 GBS的报道, 有周盛年等10、朱德明等11,均使用甲基强的松龙1g加入5%葡萄糖液中静脉滴注，35天1疗程,后改用强的松 30 60mg d, 口服，逐渐减量至停药，获

22、得较好效果，并且见效快、效 果好、副作用少、安全可靠，并能迅速改善神经系统的临床症 状，如根性疼痛，呼吸肌无力。2.2.3.4 争议 在70年代，认为激素治疗 GBS弊多益少，其理 由是:激素类药物可抑制患者的免疫功能，妨碍病毒的排除而延长病程，呼吸衰竭患者易合并感染，激素并可导致致病性微 生物扩散，而激素还可引起胃肠由血等并发症。Koski12回顾性研究，提示GBS应用皮质激素后反而延长患者住院时间和 由现更多的病死率和残废率。故国外已不再积极推荐皮质激 素治疗GBS。但近10年来，国内使用大剂量激素治疗GBS有效。故我们认为：激素不作为常规用药，但对危重者可以使 用,急性进展期的GBS，在

23、大剂量激素治疗中，若能阻止病情发 展，可继续使用，否则尽早停用。2.2.4 免疫抑制剂疗法当应用激素治疗效果不佳时，可选用环磷酰胺或硫嚏喋吟等治疗。近年来，用免疫抑制剂治疗GBS有很多报道，朱保佳等13以环磷酰胺 为主治疗重症 GBS 106例获得良好效果，总有效率90.6%,但使用过程中应 注意骨髓抑制及肝功能损害，要经常检测血常规及肝功能。2.2.5 其他疗法由于本病病因、发病机制尚未完全明了，临床治疗未达理想效果。有很多学者欲寻求一种新的治疗方法，并做了各种尝试。黄新民14用紫外线辐射充氧自血回输 治疗GBS 96例，痊愈率、痊愈加显著进步率明显高于对照组，取得良效，治疗组能迅速改善症状

24、，较快地恢复四肢肌、呼吸 肌等肌力，明显缩短病程。机制可能是部分紫外线短波有较强 的杀菌，杀病毒及消炎作用，并能增强吞噬细胞功能。而张旭等15使用雷公藤多甚 治疗GBS研究取得良好效果。2.3 并发症的治疗2.3.1 急性呼吸衰竭抢救呼吸衰竭的关键是维持呼吸功能，应充分认识呼吸衰竭时缺O2和CO2潴留的早期症状，正确掌握气管切开和机械呼吸机的使用指征，保持呼吸道通畅，保证O2的摄入及正常的通气功能。当肺活量下降至正常的 25%30%时,咳嗽无力、呼吸道分泌物排由困难时应及时气 管切开，我们认为：应先行气管插管然后根据需要再作气管切开为宜。对患者的呼吸功能应进行严密观察，除注意呼吸频 率、胸廓动

25、度等临床表现外，倘肺活量降至潮气量的 2倍，最 大吸气压力<20cmH2O以及吸O2状态下PaO2< 40mmHg或 PaCO2>60mmHg(1mmHg=0.133kPa)时应及 时予以机械通 气。呼吸功能的有效维持，可降低GBS的病死率。2.3.2 肺部感染严重GBS患者的咳嗽反射和清除呼吸道 分泌物的功能均减弱，分泌物不易排由，从而导致细菌在呼吸 道内繁殖，有的肺部感染可能与气管切开有关。肺部感染常为GBS患者的致死原因之一。因此，防治肺部感染极为重要，一 旦发现患者的肺部有感染征象，应及时根据病原学诊断选择 有效的抗生素疗法。2.3.3 心律失常 严重GBS患者常可由

26、现心律失常，且多由 机械通气、代谢、酸碱和电解质紊乱、肺炎、血栓和自主神 经功能障碍等引起。处理这类心律失常，首先针对引起心律失 常的病因，再酌情给予不同的抗心律失常药。用药仍不能逆转的室性心动过速可考虑直流电复律，对心跳停搏者，应及时安 放心脏起搏器。2.3.4 自主神经功能障碍常由交感和(或)副交感神经功能亢进或低下所引起。交感神经功能亢进可表现为血压一时性 升高，或易于波动，发作性易怒，瞳孔散大，心动过速，发作性由 汗及周围血管收缩。最常见的交感神经功能低下表现为体位 性低血压。副交感神经功能亢进可表现为发作颜面潮红，心动过缓及心电图异常；低下可表现为心动过速，颈动脉窦反应迟钝以及括约肌

27、功能障碍。GBS的自主神经功能障碍可由于脑 干或其交感、副交感神经通路上的损害所致。由此所导致的 高血压和心动过速，可为此类患者致死的危险因素之一，因此, 应把自主神经功能障碍患者按临床危象处理，以降低其病死率。对高血压，可用a -肾上腺能阻断剂，将血压控制在正常范 围。用抗胆碱药物（如阿托品）控制心动过缓、体位性低血压、 或血压的突然下降。同时还应加强护理和进行心电监护。另外，尚要注意防治肺栓塞。总之,GBS病因未明，国内外分别延用了 1990年、1993年的 诊断标准，现尚没有特异性的治疗手段，静脉注射大剂量免疫 球蛋白和采用雷公藤多甚治疗GBS研究取得有意义的结果。激素治疗虽然仍有争议，

28、但至今不失为早期可用的治疗方法 ， 特别是对迁延型病例大剂量强的松龙冲击治疗，已取得良好的疗效。血浆交换，免疫球蛋白及其他免疫抑制剂 ，中药雷公 藤多茂等治疗，均为可选用的治疗方法。当然 ，在临床7a疗中, 对重症GBS伴呼吸肌麻痹患者，在ICU监护下采取综合治疗 （包括抗感染、营养支持和护理等，仍然是抢救及降低病死率 的重要途径。吉兰-巴雷综合征循证治疗进展目前吉兰-巴雷综合征治疗方法很多，文献报道治疗效果不 一致，循证医学的推广，为评价各种治疗措施提供了很好的方 法学依据，借此，作者对吉兰-巴雷综合征的循证治疗作一简要的综述1定义及流行病学吉兰-巴雷综合征即急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(

29、AI DP，是可能与感染有关和免疫机制参与的急性特发性多 发性神经病。该病类型可分为急性炎症性脱髓鞘性多发性 神经病：占所有病例的85%90%;急性运动轴索型神经病： 占10%15%;急性运动感觉轴索型神经病：较少见；F is h e r综合征：表现为眼外肌麻痹、共济失调和腱反射消失 脑干脑炎是其特异性类型，表现为上运动神经元损害和意识 障碍。GBS各年龄组均可发病，1535岁和5075岁多发, 呈双峰现象。发病率相对较低，美国一项研究报告每年发病率 在1-3/10万,男性为1.45/10万,女性为1.22/10万，发病高峰 年龄男性6574岁，女性7584岁1。2 病因/危险因素/发病机理可

30、发生于上呼吸道或胃肠道感染后，狂犬疫苗、流感疫苗接种后，外科处理或外伤后，也可无明显诱因。主要是细胞免疫 介导的周围神经脱髓鞘疾病。3临床表现/辅助检查多数患者病前14周有胃肠道或呼吸道感染症状以及疫 苗接种史，急性或亚急性起病，由现肢体对称性迟缓性瘫痪，腱 反射减低或消失；感觉主诉不如运动症状明显，手套袜套样感觉缺失，30%患者有肌肉痛；少数患者由现脑神经麻痹，常见面神经瘫，其次为球麻痹；自主神经功能紊乱症状较明显。腰穿检查示脑脊液蛋白含量增高而细胞数正常；肌电图神经传导速度检查可发现失神经或轴索变性的证据；神经活检可发现水肿、节段性脱髓鞘和血管周围淋巴细胞性浸润。4治疗4.1 病因治疗4.

31、1.1 血浆置换4.1.1.1 原理 采用连续流动血细胞分离机，双静脉穿刺，将患者血浆从全血中分离并弃去，从中把血浆中的异常蛋白质（不利的抗体）过滤掉，再把血球连同正常的血浆（新鲜冰冻血浆或白蛋白及林格氏液）输回体内，每次置换由血浆量在1300 2300m 1 不等。4.1.1.2 疗效与风险证据 一项系统评价2纳入了 6项随机 对照试验（共649名患者）,以评价血浆置换与支持治疗的差异，结果显示血浆置换治疗组相对于支持治疗组（对照组）恢复行走的时间较短（31 d对44 d ,P <0.01），运动功能开始恢复的时 间缩短（6 d对10 d ,P <0.001）;发病4周后功能改善

32、1级以上 患者治疗组为176/294，对照组为110/312，无辅助下恢复行走的患者治疗组为35/172，对照组为21/177;治疗过程中需给予人工通气的患者治疗组为44/308，对照组85/315月治疗组通气持续时间缩短，加权均差；发病后一年肌力恢复的患者治疗 组为 135/199，对照组为 112/205（ RR 1.24,95% C I 1.07,1.45）;一年后病死率治疗组为15/321,对照组为18/328（ R R 0.85,95% CI 0.42,1.45）,且治疗组后遗症发生率降低（RR0.65,95% C I 0.44,0.96）,并发感染（R R 0.91,95% C I

33、 0.73,1.13）和心律失常（RR 0.75,95% C I 0.56,1.00）发生率也 相对较低。通过亚组分析还观察到发病7d内进行血浆置换效果最好，发病30 d内应用该疗法仍能取得较好疗效，置换液用白蛋白优于新鲜血浆，连续流动的置换机优于间断流动的 置换机。对不足12岁的儿童患者的疗效还不确定，置换次数 多少对患者有利也不确定。4.1.1.3 推荐意见基于临床研究的证据（I级证据：高质量的随机对照研究；n级:前瞻性对照研究，或随机、分配隐藏、 盲法评定不充分，存在失访、结果测量偏倚的随机对照研究 ； 田级:疾病自然发展过程的观察研究；w :非对照试验，病例报告，专家意见）血浆置换治疗

34、优于支持治疗，对发病4周内不能 行走的病人a级（确定有效、无效或有害的治疗方法）推荐（n级证据），发病2周内能够走动的病人B级（很可能有效、无效 或有害的治疗方法）推荐（n级证据），对于12岁以下儿童患者 的治疗价值需进一步研究3 o4.1.2 静脉滴注免疫球蛋白（IVIG）4.1.2.1 疗效与风险证据 一项系统评价4纳入了 6个随机 对照试验，以比较静脉滴注免疫球蛋白与血浆置换的疗效，并对其中5个试验中536名患者的资料进行M e t a分析 ，结果显示免疫球蛋白组（273例）瘫痪程度的改善与血浆置换组（263 例）相比差异无显著性 （WMD -0.02,95% C I -0.25,0.2

35、0）, 其他指标（无辅助下行走时间、病后 1年无辅助下行走能力、 治疗后症状复发率、病死率、不良反应发生率）二者相比差异 亦无显著性。一项试验纳入249例患者，以比较静脉滴注免疫 球蛋白联合血浆置换与单用血浆置换治疗的疗效，治疗4周后瘫痪改善程度、由瘫痪恢复至无辅助下行走所持续的时 间、1年后病死率、残疾率等指标二者相比差异均无显著性。 一项试验观察I V I G治疗后给予免疫吸附法与单用免疫 吸附法的疗效比较，结果显示前者残疾程度改善明显（W M D1.10.95 % C I 0.36,1.84）。一项试验观察I V I G与单用免疫 吸附法的疗效比较，治疗4周后瘫痪程度改善一级以上的患 者

36、例数二者相比差异无显著性（RR 1.60,95% C I 0.91,2.82）。一项试验（39例）比较大剂量（0.4 g/k g，连续治疗6 d ）与小剂 量（0.4 g/k g，连续治疗3 d ）免疫球蛋白治疗的疗效，结果显 示似乎大剂量组疗效优于小剂量组。另一项试验（51例）的两个观察组均给予标准总剂量的I V I G （2.0 g/k g，仅应用 时间长短不同（一组给予IVIG每日1.0 g/k g，共2 d ;另一组 给予IVIG每日0.4g/k g，共5 d）,二者疗效差异无显著性。三项研究（共有75名儿童）I V I G与支持治疗相比，提示免 疫球蛋白可加速病情恢复5 o1.10.

37、96 推荐意见神经症状由现后 2周内需辅助行走的病人应用免疫球蛋白A级推荐（I级证据）,4周内病人B级推荐（n级证据）。P E和V I G治疗是等效的，不主张P E治疗后再用I V I G （A级推荐，I级证据），对严重的儿童患者可 选择应用P E或V I G （B级推荐，n级证据）3 o 一项系统 评价6没有纳入合适的已完成的随机对照试验或将要进行 的随机对照试验，尚不能对免疫调节治疗F i s h e r综合 征的疗效作由评价。4.1.3皮质激素4.1.3.1 疗效与风险证据一项系统评价7纳入6个随机对照试验（587名患者，结果显示治疗4周后，皮质激素治疗组与 对照组在残疾程度改善上无差另

38、I（WMD 0.36,95% C I -0.16,0.88）; 口服激素组与对照组相比（4个试验120名患者）, 前者不如对照组改善明显 （WMD 0.82,95% C I 0.17,1.47）。两 项试验（467名患者）观察静脉应用甲基强的松龙与对照组的 疗效,甲基强的松龙组残疾程度有改善的趋势，但差异无显著性（WMD -0.17,95% C I -0.39,0.06），在恢复独立行走所需时 问、中止人工通气时间、死亡例数、半年及一年后伤残改善 程度、复发等方面激素治疗组与对照组比较差异均无显著性，而激素组不良反应（消化性溃疡和由血、继发感染、糖尿病、 高血压等）的发生率较高。一项临床试验（

39、233例）8观察I VI G治疗5d后再给予甲基强的松龙（500m g /d ）治疗5 d,4 周后残疾程度改善1级以上的比率提高（68%比56%）,但差异 无显著性，8周后独立行走的比例、发病后 612月残疾评分 差异亦无显著性。4.1.3.2 推荐意见鉴于临床试验证据，不主张应用皮质激素治疗GB S （A级推荐，I、n级证据）3 o4.2 对症支持治疗和预防并发症4.2.1 金刚烷胺（II级证据）一项包含80名患者的临床随机对 照试验9,观察金刚烷胺与安慰剂疗效，在无力、焦虑、抑郁、 残疾和生活质量等方面的改善上无显著性差异。4.2.2 重症病例应给予心电监护；调整血压；预防深静脉血栓形成

40、；预防感染； 预防褥疮；保持大小便通畅；止痛及抗焦虑药物应用；肢体康复 训练等。4.3 外科治疗对气管支气管不能有效通气或需要延长机械通气时间的患者可考虑选择性气管切开术。4.4 辅助呼吸呼吸肌麻痹是G B S的主要危险，当患者由现气短，肺活量降至1 L以下，或动脉氧分压低于70mm H g时可行辅助呼吸,先行气管插管，1 d以上不好转应气管切开并插管，接呼吸器。5 小结发病2周至4周的GB S患者可应用P E、 I V I G治疗，P E和V I G治疗是等效的，不主张P E后连续应用I VI G，也不主张应用皮质激素治疗，对严重的儿童患者可选择性给予P E或V I G ，没有充分证据支持免

41、疫吸附法用于 临床治疗。吉兰-巴雷综合征的研究进展吉兰-巴雷综合征主要损害多数 脊神经根和周围神经，也常 累及脑神经，病理改变是周围神经组织中小血管周围淋巴细 胞浸润与巨噬细胞浸润以及神经纤维的脱髓鞘，严重可由现 继发性轴突变性。临床上呈急性或亚急性起病，腱反射消失、四肢瘫痪、蛋白细胞分离为其主要特征。GBS无明显的季节性，以青壮年和儿童多见，病情进展迅速，大多数患者可恢 复。现主要针对GBS的病理生理、诊断和治疗进行简要综述。1 GBS的流行病学人口对照研究中，GBS在欧洲的发病率是 1.2/10万1.9/10 万，在全世界是 0.6/10万4/10万。非典型代表（Fisher综合 征）的发

42、病率更低，只有0.1/10万，男女比例为1.5:1发病率 随着年龄的增长而增加，30岁以下的发病率是1/10万75岁 以上人群的发病率是 4/10万。在中国，成年人的发病 率为0.66/10万。即使经过积极治疗，仍有高达20%的患者有严重残疾，5%的患者死亡。2 GBS的诱发因素GBS的诱因主要是呼吸道感染和 （或）胃肠道感染，常见的感染源有人类疱疹病毒病毒、肺炎支原体、空肠弯曲杆菌、 巨细胞病毒，其中最常见的为空肠弯曲菌。等的系统评价统 计，30%的感染由空肠弯曲菌引起，10%由巨细胞病毒引起。 最新报道中由空肠弯曲菌引起的GBS的发病率为，巨细胞病毒引起的为。中国的北方GBS患者中空肠弯曲

43、菌感染引起的 占，在西方只占。前驱感染的类型在莫种程度上决定GBS的亚型：空肠弯曲菌感染很有可能发展为 轴索型；M6病毒的感染很有可能发 展为轻型；巨细胞病毒感染很可能延迟早期恢复，并可能导 致脑神经、呼吸肌、严重的感觉损伤。曾有报道显示，疫苗 接种后可引起6Z,但随后的研究中发现GBS与疫苗接种的相关风险性不大：-,$o Q15等、#曾报道 GBS可继 发于外伤或头部肿瘤，但是这两者关系尚未明确。3 GBS的病理生理GBS为继发感染的免疫介导疾病，其发展过程与细胞和体 液免疫密切相关。大多数患者起病前数周内曾有感染诱因， 分布在周围神经的神经节昔脂，如单唾液酸四己糖神经节昔 脂 和双唾液酸神

44、经节昔酯可以用来鉴别感染原，它们可以 诱发产生抗体破坏神经组织并产生症状。大多数抗原是通过 黏膜或上皮细胞进入体内导致6Z。固有的免疫应答通过不成熟的抗原呈递细胞导致了病原体的摄取进入，然后迁移到 淋巴结内成熟的、已分化的抗原呈递细胞，进而呈递到主要组织相容性复合体.类分子的多肽上，激活 9P亚群H淋巴细胞，从而可在感染原中识别由抗原；6淋巴细胞也能被新的已经激活的辅助性H细胞型所激活。这就产生了细胞介导的体液免疫2 的GBS患者与细菌和病毒的前驱感染有 关。在空肠弯曲菌感染的病例中，抗体的产生导致了补体成 分的激活和细菌吞噬作用的发生。在少数病例中，由空肠弯 曲菌产生的抗体也会与神经组织的神

45、经节昔脂黏附在一起， 促使补体激活和吞噬细胞的破坏，导致周围神经组织的破 坏，从而使得髓鞘的脱失和轴索的损害。分子模拟学说是最 常见及公认的自身免疫性疾病的发病机制，它指的是病原体 和宿主具有同源性，即具有相同的氨基酸序列或者宿主6淋巴细胞受体和 H淋巴细胞受体，能识别非同源性的多肽 类，进而能共享相同的抗原，发生交叉反应，从而引发了抗 体的产生和 H细胞免疫反应。空肠弯曲菌菌株的研究支持 分子模拟学说。空肠弯曲菌感染后携带着与T、或P、相似的脂低聚糖，从而诱发了抗 T、 或抗P、抗体产生，这些抗体与表达在肢体运动神 经上的T、或P、黏附在一起，发生免疫反应，神 经遭到损伤，从而导致了运动轴索

46、型的6Z o4 GBS的诊断和鉴别诊断乏力是GBS患者的首发症状，主要特点是双侧对称性、进 行性肢体乏力，肢体乏力会在至达到高峰。GBS的患者还可以由现麻木、肢体疼痛等其他症状，典型的体征是腱反射减弱或者消失。的患者的腱反射可以是正常或者是亢进的， 因此当患者的腱反射正常或者亢进时，其余特征都支持，但也不应该排除 GBS的诊断。若末梢由现感觉异常则更支持GBS的诊断，但仍需排除多发性神经炎、重症肌无力、电解质紊乱、肉毒中毒、急性肌病等疾病。低钾血症与GBS的一些特征相似，但在鉴别诊断上常常被忽略。如果瘫痪发展 很迅速且尿便障碍很明显，应该做脊髓磁共振成像检查以排 除脊髓病变。神经传导速度可帮助

47、确定GBS是否存在，以及其类型和严重程度，但是它对于目前的6A1ED=05诊断标准并不是必须的，因为该标准在贫困环境下使用发展而来的。一旦急性周围神经病诊断明确，大多数患者诊断 GBS的可能性就很大。临床医师还应该考虑其他可能的原因，如血管炎、脚气病、吓咻病、 中毒性神经病、莱姆病、白喉等。腰穿检查是诊断为 GBS时的必须检查项目，同时也可用于排除感染性疾病(如莱姆病)以及其他恶性疾病等。虽然蛋白细胞分离是GBS的典型特征，但是这与腰穿距离发病时间、是否伴有其他感染有关，发病的第、周，蛋白细胞分离由现率 (#S,而在发病的第周由现率为&(S而伴有免疫缺 陷病毒感染的 GBS患者细胞数会

48、增多。GBS一般都是单相病程，典型的病例不会复发，但是71=K<<A/ 等发现有大约&S的患者会复发，且平均复发时间为 &年。当使用免疫疗法时，症状 开始改善或者稳定后症状突然加重表明治疗暂时有 效或者可能是慢性6ZB HQ。的临床分型结合电生理和病理学的特点GBS可以分为两大类：脱髓鞘和轴索变性，即急性炎症性脱髓鞘多发性 周围神经病和急性运动轴索型神经病。GBS还有一些不常见的亚型，包括 T1?:A,R14D:A 综合征和急性运 动感觉轴索型神经病。GBS的亚型在地理分布上也有显著的不同，如在欧洲和北美，脱髓鞘的GBS高达$#S ,而在中国、日本、孟加拉国、墨西哥，轴索型的 GBS 为'#SW +（S ,脱髓鞘为 。SW .+SF HQO 的治疗方法F）二 一般治疗 即使在发达国家，仍有 （S的6Z 患者死于并发症，如败血症、肺栓塞、心搏骤停等，可 能与自主神经功能障碍有关，因此治疗早期需要对 这些并发症进行预测。重症患者应该在重症监护病 房观察治疗，以便于对心脏和呼吸功能进行监测，轻型患者除了 一般的支持治疗外不需要其他治疗。用于并发症预测的主要的指标有 ：碳酸过多动脉的二氧化碳分压 o.- BB 8E(、 BB 8E k#)、' F<),