治未病服务效果健康情况改善和服务满意度调查表

1、附件：“治未病”预防保健服务效果健康情况改善和服务满意度调查表您好！我们真诚地邀请您参加一次调查活动，目的是了解“治未病”服务对您身体健康的帮助情况，以及您对“治未病”服务的客观看法，以帮助我们更好地改进工作， 为您提供更好的服务， 请您根据实际情况客观地填写本调查表 （回答以下问题）。非常感谢您的大力支持！说明：本调查表适用于在中医健康状态辨识与评估基础上进行过中医健康干预（自助干预和或他助干预）满 6 个月的服务对象。姓名联系电话性别男女职业年龄20 岁20 29 岁3039 岁4049 岁50 59岁60岁及以上学历小学及以下初中 高中或中专 大专 本科硕士及以上月均收入2000 元20

2、01 3000 元3001 5000 元5001 10000 元10000元医疗付费方式公费医疗城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险（可多选）新型农村合作医疗商业性医疗保险自费 其他过去半年就医次数0 次6 次6 次过去一年住院次数0 次1 次2 次过去三年接受0 次1 次2 次3 次健康体检次数接受“治未病”6 个月1 年1 年2 年2 年预防保健服务的时间了解“治未病”报纸杂志电视网络朋友介绍书籍预防保健服务的“治未病”服务单位宣传其他（请注明）：_途径（可多选）一、请根据您接受“治未病”预防保健服务以来，身体原有不适近半年来变化的实际情况，在对应选项内打“”。选项有序号不适表现无比半

3、年前比半年前和半年前比半年前比半年前差多了差一些差不多好一些好多了1 神疲乏力2困倦3 精神不振4 少气懒言5 闷闷不乐6 急躁易怒7 头昏或眩晕8头痛9 胸闷不舒10 心慌心悸11 失眠12 多梦13 注意力不集中14 记忆力减退15 关节肌肉疼痛16 腰腿酸软17 气短18 盗汗或多汗19 易受到惊吓20 反应减慢21 工作效率低22 头发早白23 牙齿松动24 手足发冷25 手足心热选项有序号不适表现无比半年前比半年前和半年前比半年前比半年前差多了差一些差不多好一些好多了26 手足麻木27 口干咽痛28 脘腹痞满29 食欲不振30 面色萎黄或晃白31 担心自己的健康32 性欲减退33 月

4、经先后不定34 经量时多时少35 易感冒36 大便稀溏37 大便秘结38 小便增多或清长二、在您接受的服务措施中， 按照对您健康改善的作用大小，在对应选项内打“”。选项服务措施有（重要程度）无重要一般不重要健康档案建立中医体质辨识健康指导自助干预饮食调理（经过指导， 运动调理（如太极拳等）采用中医方情志调理（保健气功等）法进行自我手法调理（如穴位按摩等）选项服务措施有（重要程度）无重要一般不重要自助干预设备、器具（材）调理（经过指导，其他（请注明）采用中医方法进行自我调理）内服药物调理( 包括膏方等)外用药物调理（如药浴、贴敷等）针灸推拿他助干预非拔罐药（采用中医刮痧物方法进行干足疗调预）熏蒸

5、理点穴耳穴其他（请注明）三、请根据您在本机构接受 “治未病” 预防保健服务的体会，在对应选项内打“”。项目满意程度服务场所的设施环境非常不满意 不满意 一般 满意 非常满意服务项目的丰富程度非常不满意 不满意 一般 满意 非常满意项目满意程度服务过程的设计安排非常不满意 不满意 一般 满意 非常满意服务人员的技术水平非常不满意 不满意 一般 满意 非常满意服务人员的服务态度非常不满意 不满意 一般 满意 非常满意服务项目的收费情况非常不满意 不满意 一般 满意 非常满意服务的总体感觉非常不满意 不满意 一般 满意 非常满意其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识

6、、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的安全生产目标责任书为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015 年度安全生产目标的内容，现与财务部 签订如下安全生产目标：一、目标值：1 、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。2 、现金安全保管，不发生盗窃事故。3 、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4 、安全培训合格率为 100% 。二、本单位安全工作上必须做到以下内容：1 、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相

7、抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。2 、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。3 、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。4 、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。5 、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。6 、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。7 、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。8 、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；9 、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。10 、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；11 、严格执行公司