2012.02.护理实习生病例讨论

1、临床护理实习生病例讨论记录表时间2012-02-22地点妇儿科9楼主持人陈冰病人姓名郑清霞性别年龄42岁讨论病例住院号295003疾病诊断重度子痫前期参加同学签名田万平 王以芹 郭佩雪学生发言 记录陈冰：大家好！今天我们讨论的病历是妊高症。患者女42岁，下面请 田万平介绍病情。田万平：病情介绍1、患者郑清霞，42岁，女。平素健康状况良好，无肝炎、结核 等传染病史，无疫水、疫区接触史，无高血压、冠心病、慢性肾炎等 病史，无外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史，按计划预防接种。 父母健在，有3弟健康，配偶及2子健康，无家族遗传病和传染性疾 病。无外地长期居住史，无毒物、放射性物质接触史，无传染病患

2、者 接触史，无吸烟史，无酗酒史，无其他不良嗜好，适龄结婚，月经史， 颜色正常，经量一般，无痛经，经期规则，生育史 2002,无性病冶游 史。现病史：患者于12年前因“社会因素”在涵江医院行子宫下段 剖宫产术，术后恢复良好，无产褥期感染、产后出血史。平素月经规 则，末次月经2011-6-4,预产期2012-3-11，停经37+3周。停经35 天自测尿妊娠试验阳性，停经3月余自感下腹部增大。孕期定期在我 院行产前检查，胎心胎位均正常。于 2012年2月22日在我院产检发 现血压148/90mmHg，无伴头晕、眼花、恶心、呕吐、胸闷、心悸等 不适，无双下肢水肿，尿常规示蛋白质 2+,而入院，患者食欲

3、好，睡 眠佳，大小便正常。2、入科查体：体温36.5,脉搏86次/分，呼吸血压160/99mmHg, 神志清楚，颜面部及全身皮肤水肿，颈软，心肺听诊正常，腹膨隆， 下腹耻骨联合上三横指可见一长约 13cm横行陈旧性手术疤痕，腹壁 软，肝脾肋下触诊不满意，双膝腱反射正常。产科情况：腹围107cm, 宫高34cm，胎位LOA，先露头，浮，无宫缩，胎心率140次/分，预 计胎儿体重3400g ,宫口开0cm ,胎膜未破，骨盆外测量为 24.5cm-26cm-19cm-8.5cm。3、辅助检查：2012-2-13我院B超检查示：双顶径92mm,股骨 长68mm,羊水指数108mm,示晚期妊娠、单活胎头

4、位、胎盘II级。 尿常规提示蛋白+。（一）根据病史情况，我们提出以下护理诊断：1、体液过多：与下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻及低蛋白血症有关2、有受伤的危险：与发生抽搐有关3、焦虑：与担心病情发展有关4、潜在并发症：胎盘早期剥离（二）护理目标：1、病情控制良好，未发生子痫及并发症。2、患者情绪稳定，焦虑得到缓解。3、患者积极配合治疗。（三）护理措施：1、一般护理（1）患者住院治疗，卧床休息，左侧卧位。保持病室安静，避免各种刺激。床旁备呼叫器，吸引器，氧气，开口器，产包，急救药品（硫 酸镁，葡萄糖酸钙等），使用床档。（2）每4小时测一次血压，并随时观察和询问孕妇有无头晕、头痛、 恶心等自觉

5、症状。（3）注意胎心变化，以及胎动、子宫敏感性（肌张力）有无改变。（4）适当限制食盐入量（每日少于 记液体出入量、测尿蛋白，必要时测 二氧化碳结合力等项目。2、用药护理 硫酸镁是目前治疗中、3克），每日或隔日测体重，每日24小时蛋白定量，查肝肾功能、重度妊高症的首选解痉药。在 同时还应检测以下指标：（1）用药前及用药过程中均应监测孕妇血压， 膝腱反射必须存在；（2）呼吸不少于16次/分；（3）尿量每24小时不 少于600ml，或每小时不少于25ml。一旦出现毒性反应，应立即静脉 推注10%葡萄糖酸钙10ml，宜在3分钟以上推完，必要时每小时可 重复一次，直至呼吸，排尿和神经抑制恢复正常，但24

6、小时内不超过8次。3、子痫发生时的护理（1）协助医生控制抽搐：患者一旦发生抽搐，应尽快控制。硫酸镁 是首选药物，必要时可加用强有力的镇静药物。（2）专人护理，防止受伤：在子痫发生后，首先保持病人的呼吸道通 畅，并立即给氧，用开口器或于上、下磨牙间放置一缠好纱布的压舌 板，用舌钳固定舌头以防咬伤唇舌或发生舌后坠。使病人取头低侧卧 位，以防黏液吸入呼吸道或舌头阻塞呼吸道，也可避免发生低血压综 合征。在病人昏迷或未完全清醒时，禁止给予一切饮食和口服药，防 止误入呼吸道而至吸入性肺炎。（3）减少刺激，以免诱发抽搐：保持病室安静，避免声、光刺激； 一切治疗活动和护理操作尽量轻柔且相对集中，避免干扰患者。

7、（4）严密监护：密切注意血压、脉搏、呼吸、体温及尿量（留置尿 管）、记录出入量。及时进行必要的血、尿化验和特殊检查，及早发 现脑溢血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。（5）为终止妊娠做好准备（四）护理评价：1、孕妇休息充分、睡眠良好、饮食合理，病情缓解。未发生抽搐。2、治疗中，病人未出现硫酸镁的中毒反应。（五）健康教育：指导孕妇清淡饮食，限制食盐入量。督促孕妇每天自数胎动，监测体重。合理安排工作生活，避免过度劳累。充分休息，情绪波动不 宜过大。保持心情愉悦。田万平：以上介绍了该病人的病情、护理诊断、护理措施及健康教 育，下面请下面请到会的护理学生根据病情进行讨论。陈冰：妊高症的概念，好发因素以

8、及基本病理变化是什么？郭佩雪：妊娠高血压综合征简称妊高症，是指妊娠 20周以后出 现高血压、水肿、蛋白尿三大症候群，严重时可出现 抽搐、好发因素：（1）（2）(3)(4)(5)(8)昏迷、心肾功能衰竭，甚至母婴死亡。 寒冷季节或气温变化过大，特别是气压升高时； 精神过度紧张或受刺激致使中枢神经系统功能 紊乱者；年轻初产妇或高龄初产妇；有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕 妇；营养不良；（6）体型矮胖；（7）子宫张力过高 者；家族中有高血压史，尤其是孕妇之母有重度妊 咼症史者。基本病理变化：全身小动脉痉挛陈冰：轻度妊高征孕妇如何护理? 田万平：（1）(2)(3)保证休息轻度妊高征孕妇可在家休息，但需注意 适当减轻工作，创造安静、清洁环境，以保证充分 的睡眠。在休息和睡眠时宜左侧卧位，避免平卧位。 调整饮食 需摄入足够的蛋白质、蔬菜，补充维生 素、铁、钙剂，不必严格限制食盐，以防低钠血症。 但全身浮肿的孕妇应限制食盐入量。加强产前保健根据病情需要适当增加产检次数， 密切注意病情变化；督促孕妇每天自数胎动，监测 体重，