复工申请表员工返工登记表排摸表

1、企业复工申请（承诺）表镇（街道）：根据XX市人民政府办公厅关于做好疫情防控期间企业复工有关工作的通知相关要求，本企业（单位）已制定防 疫工作方案，落实防疫各项措施，符合复工条件，现申请年月日复工。企业（单位）：（公章）申请日期：年 月 日企业（单位）所属行业类别： 优先保障企业：口疫情防控必需（药品、防护用品、医疗器械及相关原辅材料生产、运输、销售等行业）；口保障城市运行和企业生产必需（供水、供电、油气、通信、市政、市内公共交通等行业）；口群众生活必需（超市卖场、食品生产和供应、物流配送、物业等行业）；其他涉及重要国计民生的相关企业 提前开工企业：口重点建设项目；亟需履行国际大型订单企业 稳步

2、复工企业总员工数（人）申请复工员工数（人）我公司（单位）承诺：会严格落实中华人民共和国传染病防治法，按照国家、省、市相关要求，遵守XX省重大突发公共卫生事件一级响应有关规定，认真履行企业主体责任，承担企业义务，按照企业制定的防疫方案，落实好“人员排查管控、 防护物质保障和严格现场管理”等各项疫情防控措施，保障员工生命安全和身体健康，确保不发生输入性疫情和群 体性疫情发生。若因管理不当，发生疫情并导致疫情传播，产生重大影响，立即停工。法定代表人（授权委托人）签字（公章）：镇（街道）意见：经对照清单实地勘定评估， 该企业符合复工条件。（附企业疫情防控工作评估表）：签字（公章）日期：年 月 日区县（

3、市）防控工作领导小组意见：签字（公章）日期：年 月 日备注：本表一式两份，企业和街道各存一份。企业（单位）返工员工登记表姓名：手机号码：健康状况：健康码颜色：返甬前出发地（含途径地） 湖北；口 广东；口 河南；口 浙江；口 其他（具体填写 ）返程交通方式返程（或经停）坐交通 飞机：航 火车：车 自驾：车 其他：工具班号（时间）次（时间）牌号（时间）是否近14天来自湖北、广东、河南、浙江等疫情严重地区或有相关居住史、履行史、接触史是 否与疫情较重地区人员接触情况1 .是否湖北、广东、河南、浙江等疫情较重地区人员有接触？是 否2 .直系亲属是否到过湖北、广东、河南、浙江等疫情较重地区？是 否直系亲

4、属姓名关系手机号码健康状况如有咳嗽、发烧、乏力、腹泻等症状（请具体写明）本人承诺：1、上述资料真实、准确；如有虚假，本人愿承担法律责任；2、会严格遵守XX省重大突发公共卫生事件一级响应有关规定和疫情防控员工行为规范。员工签名：年月日备注：本表一式两份，企业和街道各存一份。企业人员排摸登记（汇总）表序号姓名性别年龄籍贯宁波居住地联系方式近14天内有无疫情严 重地区居住史、旅游 史、接触史（如有，写明时间、 返镇方式、同行人员、 返镇后动向等；反之填“无”）主要症状（如有，写明发热、 咳嗽、乏力等具体 症状；反之填“无”）健康码颜色（根据员工扫码结果填红、 黄、绿）处置情况填报企业:填报人:填报日

5、期:联系电话:备注：1.此表为企业逐一排摸员工时填写；连续生产企业排摸新增员工。本表一式两份。年 月 日2.涉及“湖北籍、广东籍、浙江籍、河南籍”人员、“近14天内有湖北、广东、浙江、河南等疫情严重地区居住史、旅游史、接触史”和“有症状”人员的，应填写处置情况。企业疫情防控工作检查表企业名称:一、主体责任落实情况1、是否成立以企业负责人总负责的疫情防控组织体系，是否责任分工到部门、到人。是口否口2、是否制定门岗、工作场所、经营场所、会议室、食堂、电梯等区域人员出入、检测检查、卫生 消毒、应急处置等管理制度。是口否口3、是否开展疫情防控宣传教育。是口否口二、员工管控落实情况4、是否掌握全部人员基

6、本情况（尤其是来自重点疫区员工）并登记造册（附件5）,是否形成“一人一表"（附件4）,是否对员工进行分类管理（本地员工、外地员工、疫区相关员工）。是口否口5、是否落实所有员工扫码（甬行码和员工登记码）。并按照要求实施返岗复工人员分类管控。“红是口否口码”人员原则上予以劝返或延迟返甬，“黄码”人员一律按规定实行居家或集中隔离观察。三、防护物资准备情况6、是否配备口罩（至少每人 3个以上）。是口否口7、是否配备测温仪（按照100人以下企业配备1个以上，100人以上企业根据企业实际需要配备）。是口否口8、是否配备消毒液（按三天使用量储备）。是口否口四、日常防控落实情况9、是否做到员工每日进

7、厂前甬行码检查和晨、晚两次检测体温，并记录。是口否口10、是否落实日常消杀和保洁措施，是否明确消杀和保洁的责任区、责任人，消杀和保洁效果是否 明显。是口否口11、是否落实员工分散式、错时式就餐，是否就餐时保持安全距离。是口否口12、是否减少或停止组织人员较多的聚会或会议等活动。是口否口13、是否对访客、顾客等外来人员进行甬行码检查、排摸登记和测量体温。是口否口五、梯度生产计划安排情况14、是否做到合理安排员工，分车间、分班组梯次有序开工，并落实安全生产措施。是口否口检查意见：检查人：年 月 日备注：1、检查意见要明确“合格”或“不合格”；“不合格”的，要向企业提出整改措施，整改结束后，再进行检查 2、评估人员一般由两人及以上组成，所有评估人均须签字。疫情防控员工行为规范一、必须主动如实向企业报告近期行程经历、参加集会聚会、与重点疫区人员接触及隔离观察等情况。二、必须在第一时间主动向企业报告发烧、咳嗽等症状，并及时按规定就诊。三、必须养