慢性胆囊炎急性发作临床路径表单

1、慢性胆囊炎急性发作临床路径表单适用对象：第一诊断慢性胆囊炎急性发作 _ （ICD-10 : K81.006）;行腹腔镜胆囊切除术/ 开腹胆囊切除术患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号住院日期 年_月_日出院日期 年月日 标准住院日 天时间住院第_1_天（手术日）住院第_2_天术前术后（手术后第1天）诊 疗 工口完善病史口开具相关检查上级医师查房口确定治疗方案口记录病史及查房录口完成手术相关记录 口向家属说明手术情 况上级医师查房口病情变化生命体征变化口引流情况口观察手术切口口分析实验室检作口完成术前准备口签署手术知情同意 查注意水电解质 平衡口完成病史记录长期医嘱：口普外科护理常规口 一级护理

2、口禁食临时医嘱：长期医嘱：口普外科术后护理常 规口 一级护理口禁食口心电监护口吸氧口腹腔负压球（视情 况）口抗炎治疗口液体治疗口胆囊造疹管接引流长期医嘱：口普外科术后护 理常规口 一级护理口禁食口吸氧口腹腔负压球（视 情况）口抗炎治疗口液体治疗口既往基础用约口胆囊造疹管接重 点 医 嘱口血尿常规口肝肾功能，电解质， 出凝血功能，血糖， 淀粉酶，CRP口腹部超声心电图口急诊行胆囊切除术口抗炎治疗口液体治疗口必要时胸片、腹部 立卧位平片口必要时心肌标志物口必要时CI或MRCP口必要时血培养口必要时血气分析口必要时粪常规+OB袋（视情况）口必要时保留导尿口必要时胃肠减压口必要时记24小时出 入水量口

3、必要时监测血糖临时医嘱：口抗炎治疗口液体治疗口明查血常规，肝肾功 能，电解质口必要时急查血常规， 肝肾功能，电解质引流袋（视情 况）口停心电监护（视 情况）口停胃肠减压（视 情况）临时医嘱：口伤口换药口调整液体治疗口必要时测定中 心静脉压口视病情实施其 他治疗方杀口必要时感染性疾病 筛查，定血型护理 工作口办理入院手续并入 院介绍（环境、设 施、制度、人员等）口按一级护理要求落 实护理措施口 了解既往史及过敏 史口完成入院各项护理 评估，根据评估结 果落实相应护理措 施口用约指导（如有）口饮食指导：禁食禁 饮口静脉采血口相关检查配合指导口评估症状和体征， 观察病情变化口落实各项术前准备口心理支

4、持，缓解焦 虑、恐惧口疾病相关健康教育 和手术相关知识指 导口按一级护理要求落 实术后基础及专科 护理措施口密切观察病情变化 和伤口情况口完成术后各项护理 评估，根据评估结果 落实相应护理措施口疼痛评估并镇痛泉使用指导口协助改变体位术后活动指导口呼吸功能锻炼，协助 咳嗽咳痰口各类管路评估、护理 及指导口营养支持、输液管理 及用约指导口静脉采血（必要时）口按一级护理要 求落实术后基 础及专科护理口密切观察病情 变化和伤口情 况口协助改变体位， 取半卧位口早期下床活动 指导并协助下 床口观察胃肠功能 恢复情况，按医 嘱停止胃管、导 尿管口疼痛评估并镇 痛泵使用指导口呼吸功能锻炼， 协助咳嗽咳痰口各

5、类管路评估、 护理及指导宫养支持、输液 管理及用药指 导变异口无 口有，原因：口无 口有，原因：口无 口有，原因：护士 签名医师 签名时间住院第_3_天 （术后第2天）住院第_4-5_天（术后第3-4天）住院第_5-6_天（术后第45天）诊 疗 工 作口上级医师查房口病情变化生命体征变化口引流情况口观察腹部情况，胃肠道 功能恢复情况注意水电解质平衡口完成病史记录口口上级医师查房口病情变化生命体征变化口引流情况口观察腹部情况，胃 肠道功能恢复情况注意水电解质平衡 口完成病史记录 口必要时特殊检查上级医师查房口告知出院注意事项口告知后续治疗方案 及随访方案口告知胆囊造疹管相 关事项（视情况）口完成

6、出院相关病史 重 点 医 嘱长期医嘱：口普外科术后护理常规口 一级护理口腹腔负压球（视情况）口液体治疗口既往基础用约口胆囊造疹管接引流袋（视情况）口拔除尿管（视情况）口抗炎治疗（视情况）临时医嘱：口调整液体治疗口进低脂流质（视情况）口视病情实施其他治疗力杀口明复查血常规，肝肾功 能，电解质|长期医嘱：口普外科术后护理常 规 一或二级护理口既往基础用约口低脂流质或半流质（视情况）口减少或停止液体治 疗口胆囊造疹管接引流 袋（视情况）临时医嘱：口伤口换药（酌情）口改低脂半流质（视 情况）口拔除引流（视情况） 必要时复查超声或CT长期医嘱：口普外科术后护理常 规口三级护理口低脂半流质口胆囊造疹管接引流 袋（视情况）临时医嘱：口伤口拆线（视时间） 口出院后相关用约护理 工作口按二级护理要求落实 术后基础及专科护理口观察病情变化和伤口 情况协助卜床活动口停止镇痛泉并行疼痛评估口呼吸功能锻炼，协助咳 嗽咳痰口各导管评估、护理及指 导口 饮食指导：低脂流质， 观察进食情况口按二级护理要求落 实术后基础及专科 护理口晨静脉采血口活动：协助下床活 动口观察病情变化和伤 口情况口呼吸功能锻炼，协 助咳嗽咳痰口拔除伤口引流管后 观察引流管口渗液 情况口饮食指导：低脂半 流质，观察进食情口活动：协助下床活 动口观察病情变化和伤 口情况口指导办理出院结账