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文档简介

1、申请编号:申请时间:受理编号:受理时间:城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位章排水户 填表日期 申请类别：首次申请变更申请延期申请填写说明1、本表一式两份,申请人一份,归档一份.2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写,也可用计算机打印,字迹工整,不得涂 改,申请表封面应加盖申请单位公章.3、 本表“一、根本情况和“二、排水管网情况、“三、排水水质情况的 内容由排水户申请单位真实、准确、完整、全面地填写.“申请编号、“申请 时间、“受理编号、“受理时间等内容由发证机关填写.4、本表一律用中文填写,数字均使用阿拉伯数字.5、本表封面的“申请类别 一栏,申请人如果是首次申请,请在“首次申请 后的方括号内

2、打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物工程或浓度 等许可内容变更重新申请,请在“变更申请后的方括号内打勾；如果是延期申请,请在 延期申请后的方括号内打勾.“根本情况局部“用水量、“排水量 需提供相关依据,“污水预处理方式如是委托处理,在相应的方框内打勾即可, 如是自行处理,还需注明污水处理工艺.6、“排水管网情况需填写所有排水口设置情况,雨水排放口不需要填写“排 水量及“有无在线监测装置及检测工程类型项.7、“排水水质情况应根据由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水 水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告.8、本表在填写时如需加贞,一律使用 A4型纸.9、复

3、印件需加盖公章或法人签名.、根本情况申请单位单位地址 营业执照注册号组织机构代码法定代表人 联系人 排水户排水户业务类型排水户地址用水量m3/日排水量m3/日总用水量其 中自来水量其中自备水量总排水量其 中生产含餐饮污水量其中生活污水量预处理方式口中打“ a7口自行处理预处理工 艺口委托处理排水1、* 尸用地面积m2总建筑面积m22 生广区面积m 2、住宅面积m、. 一2商业面积m. 一2办公面积m餐饮面积m2主要广品或效劳：主要原料：主要生产工艺及水污染物产生流程框图,可附图：污水预处理工艺流程框图,可附图 ：备注：、排水管网情况排水口编号连接管排水口 管径mm排水量 m3/日排水去向道路名 称有无在线监测装置及检测工程类型排水管网平面示意图可附图：备注：三、排水水质情况参照污水排入城镇下水道水质标准的工程排水口编号工程名称浓度mg/L工程名称浓度mg/L备注：注：1、排水户存在多个排放口的,应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情 况.2、雨水排水口可不填.四、审核、审批情况

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