办公表格质量检测申请表

1、附件1河南省建设工程质量检测机构资质申请表机构名称：申报资质类另U： ()级首次口 就位口 增项口 升级口 延期口填报日期：年 月 日河南省住房和城乡建设厅制填表须知一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写,或使用计算机打印,要求字 迹工整,不得涂改.二、本表第一至第十局部由申请机构如实逐项填写,如遇没有的工程 请填写“无.三、本表一律用中文填写,数字均使用阿拉伯数字.四、本表可在河南省住房城乡建设厅网站下载建筑市场平台下载C五、本表一式四份,省住房城乡建设厅政务效劳大厅、厅建筑治理处、 省辖市及省直管县市住房城乡建设行政主管部门、检测机构各存一份.3 、检测机构法定代表人声明本人 法定代表人 身份

2、证号 码郑重声明,本机构填报的河南省建设工程质量检测机构资质申请表? 及附件材料的全部内容是真实的,无任何隐瞒和欺骗行为.本机构此次申 请建设工程质量检测机构资质,如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违 法行为,本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有 关法律法规给予的处分.检测机构法定代表人：签名机构公章年 月 日7 机构名称设立时间机构地址联系 邮政编码 电子邮箱工商甘业执照注册号发证机关注册资金净资产经济性质计量认证证书号及有效截止日发证机关法定代表人职务职称技术负责人职务职称质量负责人职务职称报告审核人职务职称在编人员总数专业技术人员数中级职称人数高级职称人数仪器设备总台

3、套数仪器设备固定资产原值万元工作面积m房屋建筑面积m三、申请资质类型及证书状况申请资质类别首次 就位增项升级延期见证取样检测 主体结构工程现场检测 地基根底工程检测 室内环境质量检测 建筑节能检测 建筑幕墙工程检测 钢结构工程检测 建筑智能化检测 城市桥梁检测 市政道路工程检测 见证取样检测口证书截止日期：主体结构工程现场检测口证书截止日期：地基根底工程检测口证书截止日期：室内环境质量检测口证书截止日期：原有资质范围及证书情况建筑节能检测口证书截止日期：建筑幕墙工程检测_证书截止日期：钢结构工程检测口证书截止日期：建筑智能化检测 口证书截止日期：城市桥梁检测口证书截止日期：市政道路工程检测证书

4、截止日期：四、升级机构业绩资质类别:# 六、技术负责人根本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业本岗位工 作年限办公 移动 工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字：年 月 日姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/ 何专业毕业本岗位工 作年限办公 移动 持证上岗 情况工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职 受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字：年 月 日11 七、质虽负责人根本情况姓名性别出生年月职务职称学历像何时/何校/何专业毕业片本岗位工 作年限办公 移动 持证上岗情况由何年何月务何单位、

5、从事何工作、任何职至何年何月受过何种奖励或处分工作简历申报材料属实本人签牙年 月 日# 八、检测类别、内容及具备相应注册工程师资格人员情况检测类别具备注册工程师资格人员情况姓名资格证书号职称专业学历检测年限备注主体结构检测地基根底检测钢结构检测城市桥梁检测九、专业技术人员情况汇总表丁与姓名性别年龄学历专业职称身份证号 码从事检测工作工程从事检测工作年限检测员上 岗证书号十、主要仪器设备检测工程及其检定/校准一览表检测工程主要仪器设备 名称/型号/规格数量技术指标检定/ 校准机构有效 日期自检/校 工程自检/校标准 名称及编号备注比对情况测量范围准确度等级/、确定度卜一、申请审批情况法定代表人签字:公章年 月