基层卫生院医院感染管理质控标准.doc

1、20XX年基层卫生院医院感染治理质控标准类型:医疗机构名称:等级:应得分:日实得分:实际得分率：%检查日期：年 月检查工程检查内容分值评分标准得分:-、医院感染组织. . : 治理15分:1.医疗机构设有相对稳定的人员负责医院感染治理工作2有2分,无0分2.有明确的医院感染治理责任和不断完善的工作制度3有3分,不兀善1分,无0分3.有监督、有考核、有记录5有5分,有但与实际不相符2分,无0分4.专兼职人员经培训上岗；对医疗机构各级人员开展医院感染专业理论 甲识培训5有5分,专职人员培训 2分,院内培训3分,无0分:一二、手卫生治理-15 分:1.有手卫生治理制度2有但与实际不相符1分,无0分2

2、.手卫生设施齐全、便捷手卫生示意图,重点部门使用非接触式洗手 殳施,有干手设施,每个病房和每个治疗车配备速干手消毒剂8示意图2分、重点科室非手触式水龙头2分、干手设施2分、手消剂配备充足 2分3.手卫生知识知晓情况洗手方法、手卫生指征5答复完整5分,回完整 2-3分,答复不出0 分二、消毒隔离工作15 分:1.配备相对固定的消毒人员3符合3分,不符合0分2.掌握消毒、灭菌的概念3掌握3分,掌时全面1分,不掌握0分3.诊疗过程中严格执行无菌技术操作标准3执行3分,执行欠标准1分,未执行0分检查工程检查内容分值评分标准得分4.有医疗器械和物品清洗、消毒和灭菌程序3正确3务/、止确1分,无流程0分5

3、.掌握正确的消毒火困方法3掌握3 %、,局部掌握1分,不掌握0分四、消毒药械治理15 分:1.掌握丫仙剂的选用原那么,常用丫仙剂的名称、浓度、配置方法及注意 蓦项5完全掌握确3分5分,其中掌握原那么 2分,浓度配置正2.米购的丫仙灭菌药有必要的证件并登记.自配消毒剂应按操作程序配置准确,并做好有关登记,配置环境要清洁无尘5符合5务、,其中证件2分,配置3分3.盛放丫仙剂或无菌物品的容器ET标识、注明名称、浓度、开启使书时间5符合5务2分、,其中名称1分,浓度2分,开启时间五、一次性使用医:疗用品治理符合-¥ -PITI1.检查一次性医疗用品购置的登记及有关证件44分,其中登记2分,证

4、件2分2.查外包装有无厂名、厂址、生产日期、消毒灭菌日期、有效期、消毒 示记44分,其中消毒日期1分,有效期2分、消毒标 识1分有关规足医院污物处理符合要求15 分3.做好对一次性医疗器具使用后的处置2符合2务、,不符合0分4.医院废物分类正确,标记明确,有运送路线和时间安排, 暂存处符合 要求,医疗废弃物转运联单三年详实完整5其中分类、标识2分,有运送路线和时间安排1分,暂存处符合要求1分,交接登记1分八、重点科室根:狷医疗机构具有: 的重点科室情况进行督导25分一产房、母婴同室5分1.有医院感染限制治理制度及微生物学监测1其中制度0.5分,监测 0.5分2.布局合理1合理1分,局部功能欠缺

5、0.5分,洁污交叉0分3.母婴问和操作台、洗浴池等,芥专用,各类用品一婴一用一消毒1符合1务、,不符合0分4.无菌物品正确处置,掌握无菌技术操作1符合1分,其中无国物品0.5分,无国技术0.5分5.落实器械及物品清洗消毒标准,检查清洗质量1符合1分,流程欠标准0.5分,清洗质量不合格 0分,完全不符合0分检查工程检查内容分值评分标准得分二手术室、方案生育等 5分1.有医院感染限制治理制度及微生物学监测0.5制度、监测任缺一项不得分2.室内环境严格消毒0.5符合0.5分,不符合0分3.根据手术室要求进行洗手和手消毒1符合1分,不符合0分4.严格无菌技术操作1符合1分,欠标准0.5分,不符合0分5

6、.物品清洗消毒处理方法正确1符合1分,欠标准0.5分,不符合0分6.严格无菌物品的治理1符合1分,不符合0分三口腔科5分1.有医院感染限制治理制度及微生物学监测0.5制度、监测任缺一项不得分2.操作前后洗手,操作时戴帽子口卓、手套0.5符合0.5分,其中手卫生、口罩、手套任缺一项 不得分3.器械丫怖灭菌根据“去污染 -清洗-消毒灭菌的程序进行1符合1分,欠缺0.5分,不符合0分4.接触病人伤口和血液的器械使用后灭菌,常用口腔检查器、填充器、 任盘每人使用后消毒1符合1分,未消毋0.5分,未火幽不碍分5.器械尽量米用物理方法灭菌,使用化学灭菌剂,要每日进行浓度监测1符合1分,火园未监测0.5分,

7、不符合0分6.修复技工室的印模、 蜡块、石膏模型及各种修复体使用中效以上消毒 方法1符合1分,丫仙不正确0.5分,不符合0分四内镜室5分1.有医院感染限制治理制度及微生物学监测0.5制度、监测任缺一项不得分2.有诊查区,清洗消毒区,储存区,室内环境严格消毒0.5符合0.5分,分区不明确或环境未消毋不得分3.工作人员要具备内镜清洗、丫仙知识,查看清洗工具或工作人员实际0.5符合0.5分,不符合0分检查工程检查内容分值评分标准得分剿乍4.工作人员清洗、消毒时应做好个人防护0.5符合0.5分,不符合0分5.各种清洗、消毒设备齐全,清洗、消毒程序符合内镜清洗标准要求.胃镜、肠镜、气管镜清洗丫仙设备要分

8、开.诊疗分室进行或分时间殁1符合1分,设备不全0.5分,流程不标准0.5分, 不符合0分6.查看检查病人登记本与内镜及活检钳配置的数量.登记内容包括病人佥查时间,使用内镜的型号等.要有超声清洗机0.5符合0.5分,不符合0分7.弯盘、口圈等器具一人一用一消毒,活检钳要求灭菌处理0.5符合0.5分,不符合0分8.严格执行每日诊疗工作结束和每日诊疗工作开诊前内镜附件、清洗槽的清洗、消毒程序0.5符合0.5分,不符合0分9.有内镜清洗消毒登记.按要求进行消毒剂浓度监测,并记录0.5符合0.5分,无登记、未检测浓度均不得分五消毒供应室5分1.有医院感染治理制度及清洗、消毒工作流程,消毒员有上岗证1付合1分,无制度流程0.5分,无上冈证0.5分, 不符合0分2.布局合理,分污染区、 清洁区和无菌区；符合功能流程,无交叉逆行1符合1分,功能分区、合理0.5分,洁污交叉0.5 分,不符合0分3.有各项微生物学监测0.5符合0.5分,无生物监测 0分4.无菌室、无菌物品的治理符合要求0.5符合0.5分,无菌室环境不合格、无菌物品治理 不合格均不得分5.无菌物品有明显丫仙标志,注明物品名称、丫仙日期、E期、签名1符合1分,其中物品名称、消毒日期、有效期、 签名缺一项扣0.5分,缺两项不得分6.无菌包每包应有化学指示标识1符合1分