手术科室输血评估表

1、非手术科室输血评估表科室：性别：男女年龄：病案号：血型：诊断：输血史：口后口尢不良反应史：有口无失血量：ml输血时间：口术前口中口后贫血类型：急性/慢性贫血原因：口失血 口溶血 口造血障碍病史 摘要血液 检验时间Hb(g/L)Hct PltPT(s)APII(s)Fig总蛋白白蛋白治疗 过程晶体液品种及用量：胶体液品种及用量：输血 过程时 间血液品种数 量时间血液品种数量临床输血指征掌握情况红细胞合理输血理由：1、Hbv70g/L 口2、Hb在70-100g/L ,根据病情决定口3、严重创伤合并感染，Hct可达 口 不合理输血理由：1、失血患者补液扩容前输红细胞口2、Hb>100 g/L

2、. 口3、失血量V 20%自身血容量口血小板合理输血理由：1、Plt<50X 109/L 口2、术中出现/、可控制性渗血口不合理输血理由：1、Plt>100 X 109/L 口2、Plt 在（ 50-100） X 109/L,无出血 口3、量不足（一次性输注vx1011） 口新鲜冰冻血浆合理输血理由：1、PT或APII>正常倍，创面弥慢性渗血口2、输血量自身血容量口3、凝血功能障碍 口4、紧急对抗华法林抗凝血作用口不合理输血理由：1、无上述血浆输注指征口2、用于扩容口3、治疗低蛋白血症口4、与红细胞搭配输注口5、用于补充营养口6、用于提高免疫力口7、促进刀口愈合 口8、FFP

3、量不足（V 10-15ml/kg） 口全血合理输血理由：1、低血容量性休克 口2、持续活动性出血，失血量超过自身血容量的30% 口不合理输血理由：无上述理由口初步评价：合理口部分合理口不合理口科室：性别：男女年龄：病案号：血型：诊断：输血史：口后口尢不良反应史：有口无失血量：ml贫血类型：急性/慢性贫血原因：口失血口溶血 口造血障碍病史 摘要血液 检验时间Hb(g/L)HctPltPT(s)APII(s)Fig总蛋白白蛋白治疗 过程晶体液品种及用量：胶体液品种及用量：输血 过程时 间血液品种数 量时间血液品种数量临床输血指征掌握情况红细胞合理输血理由：1、Hbv60g/L 或 Hctv口2、若

4、用严重感染，Hct可达 口不合理输血理由：4、Hb > 60g/L或Hct> ,无缺氧症状口血小板合理输血理由：1、Pltv ( 10-50) X 109/L,伴有出血口2、Plt5X 109/L,应立即输 Plt 口不合理输血理由：1、Plt>50X 109/L 时输 Plt 口2、Plt<5X 109/L,未立即输 Plt 口3、量不足(一次性输注vx1011)口新鲜冰冻血浆合理输血理由：1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶出缺乏并伴有出血表现 口不合理输血理由：1、 无上述血浆输注指征口2、用于扩容 口3、治疗低蛋白血症口4、与红细胞搭配输注 口5、用于补充营养

5、 口6、用于提高免疫力口7、FFP量不足(V 10-15Ml/kg ) 口全血合理输血理由：1、急性出血引起 Hb70g/L或 Hct < 2、出现失血性休克 口不合理输血理由：无上述理由口初步评价：合理口部分合理口不合理口临床输血评价表临床诊断输血史后无输血前检验指标ABO血型： 型RhD血型：Hb: g/LHCT: WBC:X 109/LRBC: X 1012/LPLT x 109/LPT： sec APII： sec 其它：输血目的口提高红细胞携氧能力口纠正凝血功能障碍血液类型及剂量少白红?U组胞口血浆口血小板口冷沉淀其它：ml _治疗量U输血小良反应后无输血小良反应症状口发热畏寒

6、口寒战口过敏性皮疹过敏性休克口溶血性贫血口其它等麻疹输血小良 反应处置 记录输血后检验指标Hb: g/LHCT: WBC:X 109/LRBC: X 1012/LPLT x 109/LPT： sec APII： sec 其它：输血疗效评 价合理性 评价1 .输血指征：符合口不符合2 .成分血选择：口合理口不合理3 .剂量：口准确口过量口不足安全性 评价1 .是否符合临床输血技术规范：口符合口不符合2 .临床输血过程有无差错：口后口无3 .临床输血过程有无不良反应：口有口无4 .出现输血不良反应是否及时有效处埋：口是口否5 .输血不良反应是否引起严重后果或引起医疗纠纷：口是口否功效性 评价1 .

7、是否达到输血效果：口完全达到口部分达到口未达到2 .输血后效果：口 Hb提升 DPLT提升口凝血功能改善贫血改善 口症状缓解其它备注：在所有选项的口打，未选项的口中不做任何符号医师签名：临床诊断输血小良反应后无输血小良反应类型口发热口畏寒口寒战口过敏性皮疹尊麻疹口过敏性休克口溶血性贫血口其它输血小良反应处置记录输血后检验指标Hb: g/LHCT: WBC:X 109/LRBC: X 1012/LPLT x 109/LPT： sec APII： sec 其它：输血疗效评 价合理性 评价1 .输血指征：口符合口不符合2 .成分血选择：口合理口不合理3 .剂量：口准确口过量口不足安全性 评价1 .是否符合临床输血技术规范：口符合口不符合2 .临床输血过程有无差错：口后口无3 .临床输血过程有无不良反应：口有口无4 .出现输血不良反应是否及时有效处埋：口是口否5 .输血不良反应是否引起严重后果