2019间质性肺病诊治指南

1、2019 间质性肺病诊治指南间质性肺病诊治指南疾病简介：间质性肺疾病 (ILD) 是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理基本 病变，以活动性呼吸困难、X线胸片弥漫性浸润阴影、限制性通气障碍、弥散(DLCO) 功能降低和低氧血症为临床表现的不同种类疾病群构成的临床 - 病理实体的总 称。DIP命名不当而应采用 RBILD UIP属IPF 而 RBILD和NSIP患者年龄较低，对糖ILD 病谱的异质性 (heterogeneity) 具有多层含义，即病因学的多源性 ; 发 生或发病学的异质性 ; 病种或表现型的多样性以及临床症状的异因同 效的相似 性。从异质角度的分类看， ILD 病理组织学

2、可呈肺泡炎、血管炎、肉芽肿、组织 细胞或类淋巴细胞增殖。 特发性肺纤维化 (IPF) 为肺泡炎， 其病理异 质性变化表 现为普通型间质性肺炎 (UIP) 、脱屑型间质性肺炎 (DIP)/ 呼吸性细支气管炎间质 性肺病(RBILD)和非特异性间质性肺炎/纤维化(NS IP /fibrosis)。此分类是由 Katzenstein 等(1998年)在 Liebow(1970年)UIP、DIP、双侧性间质性肺炎(BIP)、 淋巴细胞间质性肺炎 (LIP) 和巨细胞间质性肺炎 (GIP) 分类基础上经修正后提出 的新分类。Liebow原分类(1970年)中的BIP现 已公认即为闭塞性细支气管炎并 机化

3、性肺炎(BOOP。LIP与免疫缺陷有关，GIP与硬金属有关，已不属于IPF分 类范畴。 Katzenstein 在新 分类中指出 的原型，多见于老年人，激素疗效不佳， 皮质激素有 疗效反应，预后良好。发病机制发病阶段ILD 确切的发病机制尚未完全阐明。 即启动阶段、进展阶段和结局阶段。假设 ILD 的演变过程可区分为三个阶段，启动阶段(或)抗原，已知的抗原吸入如无机粉尘与而特发性肺纤维化启动 ILD 的致病因子通常是毒素和石棉肺、 尘肺相关， 有机粉尘与外源性过敏性肺泡炎相关等， (IPF) 和结节病等的特异性抗原尚不清楚。进展阶段一旦暴露和接触了最初的致病因子，则产生一个复杂的炎症过程肺泡

4、炎，这是 ILD 发病的中心环节， 肺泡炎的性质决定着肺损伤的类型、 修复程度及 纤维化 形成等。炎性及免疫细胞的活化，不仅释放氧自由基等毒性物质，直接 损伤 I 型肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞， 还释放蛋白酶等直接损伤间质、 胶 原组织和基底 膜等。 同时释放各种炎性介质， 已发现的包括单核因子 (monokines)、白介素-1(IL-1)、白介素-8(IL-8)、白介素-2(IL-2)、血小板衍 化生长因子(platelet-derived growth factor,PDGF)、纤维连接蛋白 (fibronectin,FN) 、胰岛素样生长因子 -1(insulin-like gro

5、wth factor ，IGF-1)、 间叶生长因子(mesenchymal growth factor,MGF)、转化生长因子-p (transforming growth factor ，TGF-p )及丫 -干扰素(INF- 丫)等，如研究发现， 矿工尘肺(pneumoconiosis)支气管肺泡灌洗中抗氧化酶、IL-1、IL-6、肿瘤坏 死因子(tumor necrosis factor,TNF) 、TGF及FN等明显增加，其脂质过氧化 水平增加，表明尘肺的发生和发展与氧化应激和细胞因子、 生长介质的上调有关。 这些细胞因子在 ILD 发病中的生物活性 及作用尚未完全阐明， 但其继发性

6、和 (或) 反馈性作用于炎性、 免疫细胞， 对肺泡炎症反应的放大和减弱起调节作用。 若肺 泡炎属自限性，或病变轻微且在肺实质严 重破坏前得到有效治疗，则肺泡炎能 得到控制， 肺泡及小气道的结构可得以重建和恢复正常， 肺功能免遭进一步损害 和恢复。结局阶段研究发现，细胞粘合素 (tenascin) 表达于新发生损害局部，包括腔内和疏松的纤维囊泡，分布于再生的n型肺泡细胞之内或其下，肌纤维母细胞细胞粘 合 素mRNAfe达比n型肺泡细胞更强，在化生性支气管上皮和肺泡巨噬细胞也存在 弱的细胞粘合素mRNA表达，表明细胞粘合素在早期纤维素性损害中合成活跃， 肌纤维母细胞是引起纤维素合成的重要来源。若炎

7、症广泛和损伤严重，肺泡壁中成纤维细胞聚集和增殖，胶原组织增生、 修复紊乱并沉积， 肺泡壁增厚， 瘢痕和纤维化形成， 这种受损勺肺泡壁将难以修 复和恢复。这个“致病因子 -肺泡炎 -纤维化”的假设过程，也类似于肺气肿、急性肺损 伤或ARDS勺发病机制，但仍不清楚究竟是什么根本因素决定了一个致病因子导 致最终结局性病种的取向。病理学两个主要的病理过程总体而言， ILD 具有两个主要的病理过程，一是肺泡壁和肺泡腔的炎症过 程，二是肺间质的瘢痕形成和纤维化过程， 随特定病因和病程长短不同， 其炎症 和纤维 化的比重有所不同， 但两个过程在大部分 ILD 都会相继和 ( 或) 同时出现。 ILD 的病理

8、形态学改变也视病程的急性期、亚急性期和慢性期有所不同，急性期 往往 以损伤和炎症病变为主，慢性期往往以纤维化病变为主。参与炎症病变的细胞参与炎症病变的细胞包括巨噬细胞、淋巴细 胞、中性粒细胞、嗜酸性细胞 和浆细胞等，特定病因所致 ILD 的浸润细胞可能以其中一种或多种细胞为优势并 起主导作用。可区分为两种病理类型， 中性粒细胞型 肺泡炎为巨噬细胞 -淋巴细 胞-中性粒细胞型，以中性粒细胞起主导作用，属本型的病变包括IPF、胶原血管病伴肺部病变、石棉肺和组织细胞增多症 -X 等非肉 芽肿性肺泡炎 ; 淋巴细胞 型肺泡炎为巨噬细胞 -淋巴细胞型，以淋巴细胞起主导作用，属本型病变的包括 结节病、过敏

9、性肺泡炎和铍中毒等肉芽肿性肺泡炎。作为某些 ILD 特征性病理改变的肉芽肿， 其实质是上皮样细胞 (epithelioid histiocytes) 的局部聚集，伴有 T- 淋巴细胞的浸润和包绕，典型的肉芽肿内或 周围可见多核巨细胞存在， 这是由多个吞噬细胞融合形成的胞浆丰富且多核的单 一大细胞。肺间质纤维化肺间质纤维化是 ILD 一个结局性或终末期病理改变，以成纤维细胞的聚集 和胶原沉积为特征， 其纤维化的程度视特定病种和病程进展而不同。 若病程较长 且形成 显著的肺间质纤维化时，常丧失早期肺泡炎病变的某些特征，如肉芽肿 性 ILD 的晚期常形成大量纤维化， 此时难以鉴别其特定病因和病种。

10、终末期肺表 现为显著的 肺部扭曲变形、瘢痕形成及囊腔形成，且交替分布形成所谓的蜂窝 肺。作为病因未明ILD的代表性疾病IPF,对其病理学分类曾存在着争论 和认 识混乱， 1998年 Katzenstein 提出了 IPF 的新 4类分法:普通性间质性肺炎 (UIP) 、 脱屑性间质性肺炎 (DIP) 、急性间质性肺炎 (AIP) 和非特异性间质性肺炎 (NSIP)。 最近美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)达成共识，认为IPF是与UIP相一 致的病理类型或者 说IPF应特指UIP病例。其主要组织病理学特征包括主要累 及胸膜下肺组织的不均匀且分布多变的间质炎症、 纤维化及蜂窝样改变，

11、与正常 肺组织呈交替分布。 间质炎症通常呈斑片状，由淋巴细胞和浆细胞造成的肺泡 间隔浸润所组成，并伴有n型上皮细胞的增生。纤维带主要由稠密的胶原和散在 的成纤维细胞灶组成。蜂窝 样改变区域是由囊性纤维气腔组成，常为支气管内 皮细胞所划线分离并充满了黏蛋白。 在纤维化和蜂窝样改变区域内可见平滑肌增 生，疾病加重期可显示UIP和弥 漫性肺泡损伤的混合性改变。免疫组化测定显 示UIP肺组织中中性粒细胞源性基质金属蛋白酶 -9(matrix metalloproteinase , MMP表达增加，MMP-活性与BALF中中性粒细胞增加显著相关，通过W型胶原溶 解活性促进肺结构重塑，与疾 病预后有关。各

12、种 ILD 的病理形态学和病程急缓可有所不同， 但病理生理学改变却有相似 之处，主要包括: 1、肺顺应性降低;2、肺容量减 少，主要测定指标为肺总量 (TLC)， 肺活量(VC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)降低;3、弥散功能障碍，除病变引 起弥散间距增加外，更主要 原因是交换界面的蛋白成分破坏和表面积减少 ;4、 小气道功能异常，主要是因为病变累及小气道和 (或)细支气管腔致变形、狭窄， 出现通气-灌注(V/Q)比 例失调;5、气体交换紊乱，以低氧血症为主，尤其是以 运动负荷后加重为特征，而无 CO储留或有低碳酸血症;6、肺动脉高压，其病理 基础是肺泡壁和肺血管 的炎症和 (或)纤维

13、化损伤，低氧血症和肺小血管管腔闭 塞是主要促进因素。分类目前国际上将ILD/D PLD分为四类: 已知病因的 DPLD如药物诱发性、职业或环境有害物质诱发性(铍、石棉)DPLD或胶原血管病 的肺表现等 ; 特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia, n P)，包括 7种临床病理类型：特发性肺纤维化 (IPF)/ 寻常型间质性肺炎 (UIP) ，非特异性间 质性肺炎(NSIP)，隐源性机 化性肺炎(COP)/机化性肺炎(OP),急性间质性肺炎 (AIP)/弥漫性肺泡损伤(DAD),呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病(RB-ILD)/呼吸 性

14、细支气管炎(RB)，脱屑性间质性肺炎(DIP)，淋巴细胞间质性肺(LIP); 肉芽肿性 DPLD如结节病、外源性过敏性肺泡炎、Wegener肉芽肿等; 其他少见的 DPLD如肺泡蛋白质沉积症、肺出血 - 肾炎综合征、肺淋巴管平滑肌瘤病、朗格汉 斯细胞组织细胞增多症、 慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、 特发性肺含铁血黄素沉着症 等。诊断病史、职业史ILD 中约1/3致病原因已明确，其中以职业环境接触外源性抗原占相当比重， 所以病史、 职业史可能提供重要的诊断线索， 要详细收集 职业、爱好、用药等过去史资料。临床表现多为隐袭性发病， 渐进性加重的劳力性呼吸困难是最常见症状， 通常伴有干咳、易疲劳感。主要体

15、征为浅快呼吸、以双下肺为著的爆裂音、唇指紫绀及杵状 指(趾) ，晚期可出现肺动脉高压和右心室肥厚， 常死于呼吸衰竭或 (和)心力衰竭。胸部影像学检查胸片的早期异常征象有磨玻璃样阴影、 肺纹理增多， 常易被忽视。 病变进 步发展，可出现广泛网格影、网状结节影、结节状影等，晚期呈蜂窝肺样改变， 病变常累及两侧肺野。计算机体层扫描(CT)，尤其是高分辨率薄层CT(HRCT有助于分析肺部病变的性质、 分布及严重程度， 还可显示肺内血管、 支气管、 胸膜-肺界面的异常征象， 主要征象分为四种类型： 1、不规则线状阴影， 呈网状、 放射状;2、囊状型，呈多个大小不一的薄壁囊腔，直径范围为 250mm;3结

16、节 型，结节直径为110mm;4磨玻璃样改变。肺功能检查特征性改变为限制性通气功能障碍和弥散功能障碍。 如肺总量、 肺活量和功 能残气量减少，不伴有气道阻力的增加，CO弥散量下降，轻症患者于休息时可无低氧血症，但运动负荷时或重症患者通常存在低氧血症，P CO可正常或降低，终未期可出现n型呼吸衰竭。支气管肺泡灌洗液对BAL收集的肺泡灌洗液进行细胞分类及上清液中纤维连结蛋白、白介素 及其受体等的生化、免疫测定，对ILD的诊断、活动性判断及疗效评估有一定价 值。如活动期结节病的BAL液中，淋巴细胞所占百分率高，多超过24%以辅助 T淋巴细胞（CD4）为主，CD4/CD81.5 IPF的BAL液中 以

17、中性粒细胞比值升高为 主。镓扫描活动性肺泡炎区域通常有镓 -67的浓集，对判断病变的活动性有价值，为非 创伤性检查，安全度较高，但难以鉴别 ILD的类型及与非ILD（如肺恶性肿瘤、 细菌性肺炎、肺结核等 ）进行鉴别。肺组织活检经支气管肺活检（TBLB）创伤性小、对肉芽肿性病变尤其是结节病的阳性率 可达 6070%，如结合应用特殊组织病理技术或染色，对鉴别恶性疾病、感染、过敏性肺泡炎、肺组织细胞增多症 -X 等有一定价值。但因取材标本小 （25mm）， 尚不足以评估肺组织纤维化和炎症的程度，其总体诊断率约为25%。开胸肺活检（OLB）的取材理想，可进行光镜、免疫荧光，免疫组化等组织学 检查，对明

18、确 ILD 类型、致病因子及研究发病机制均有重要价值。但创伤大，医 疗费用高，重症 ILD 患者难以承受。电视辅助胸腔镜手术（VATS）具有创伤小、合并症轻的优点，与OLBW相似的 诊断价值，应成为今后 ILD 诊断的重要手段。鉴于目前肺组织活检的开展极为有限， 面对庞大的 ILD 病谱，尚无统一的诊 断标准，应结合上述各项进行程序性逐步评估， 最近ATS和ERS的联合专家委员 会达成共识，提出了 IPF 诊断依据，可供参考。在尚未作外科肺活检且诊断不能确定的免疫功能健全成人，如符合下列全 部主要诊断标准及4项次要标准中的3项，其IPF的临床诊断正确率明显增加。主 要诊 断标准：1、除外已知原

19、因的 ILD;2 、肺功能异常呈限制性通气功能障碍和 （或）气体交换障碍;3、HRCTa双肺基底部网状阴影，伴轻微磨玻璃样改变;4、TBLB和BAL无支持其它疾病的证据。次要诊断标准：1、年龄大于50岁;2、隐匿 起病、不能解释的运动后呼吸困难 ;3、病程在3个月以 上;4、双侧肺底部可闻及 吸气性爆裂音 （velcro 音）。在外科手术肺活检呈现有UIP组织学改变且病因不明病例，如符合下列三方 面 条件，可明确诊断IPF。1、除外其他已知病因的ILD;2、肺功能异常包括： 限制性通气功能障碍（VCJ伴FEV1/FVCr ）和（或）气体交换障碍（PA-aO2 T或 DLCQ ）;3、胸片及HR

20、C瞬常：胸片示肺周围区域的网状阴影， 主要是双肺基底 部及不对称分布并伴有肺容积降低。HRC住要表现为斑片状阴影，伴较为局限 的不同程度磨玻璃样阴影，严重病变区常可见牵拉性支气管扩张和（或）胸膜下蜂 窝肺形成。间质性肺病的药物治疗流程药物治疗治疗细则治疗作用肾上腺皮 质激素急性期应采用先大剂量冲击后维 持疗法，以迅速扭转病情。甲基强 地松龙5001000mg/日，分24次, 静脉注射连用4872小时。之后改 用强地松3040mg/日口服，需与 甲 基 强 地 松 龙 （Methy Iprednisolone）重叠应用至 少24小时，若临床有效可维持48 周后逐渐减量，每次减 5mg，减至 20mg/日后，维持23个月，以后每 次减2.5mg ，撤至维持量 0.25mg/kg d后维持治疗，总疗程 不少于一年。若应用激素后病情仍 加重，或者较迅速撤除试用其它免 疫抑制剂，或者减量后联合应用其 它免疫抑制剂。肾上腺皮质激素能够抑制炎症及免 疫过程，对以肺泡炎为主要病变的IPF能，效，可能有效，可改善症状和肺功