2020年国考申论热点话题：新农合骗保

1、2020年国考申论热点话题：新农合骗保背景链接新农合资金是农民看病的“保命钱”。不过，贵州省毕节市、黔东南州、六盘水市等数个市州，近期公布了对新型农村合作医疗基金使用情况专项监察的结果，发现从县级医院到乡镇卫生院、村卫生室及私立医院等不同类型医疗机构，均不同水准存有套取、骗取新农合资金行为，甚至医患合谋骗保。医疗机构骗保手段五花八门。塌方式集体沦陷的现象突出。深度解析暴露出的问题骗保既对国家相关福利政策和制度以及社会的公平正义构成了戕害，又让我国医疗制度的声誉严重受损。首先需要明确，骗取医疗保险基金的做法是违法行为，必须要实行严惩。除了严惩之外，我们更应该反思当下的医疗体制。在我国几乎所有的医

2、院都是以追逐利润为出发点的，所以，为了利益做出不法行为就是非常普遍的现象。钟南山院士曾讲，“现在大医院都在拼营业额，而不是拼抢救率。”大医院如此，小医院为了生存抑或是多发点奖金与福利，也便更想通过造假的办法套现。能够说，只要我国的医院仍然以盈利为目的，像企业那样重视营业额和利润，只要国人的医疗成本增速超过GD所口国民收入的增速，无论医保的报销比例如何提升，都会让所有的钱流入这个最不该以营利为目的的行业之中。原因分析新农合资金的蚕食和监管存有短板相关：身份和责任缺失，让监管主体不明确。新农合资金的监管者，一是卫生行政部门，二是新农合管理办公室。前者是医院的上级部门，后者虽有监管责任，但从性质上讲

3、，资金不属于合管办，他们仅仅代管而已，出了问题是当事人的责任，盈亏也与己无关，不影响前途和收入，不像商业保险公司，保费监管失灵，则公司收入和职工待遇都受影响。方法和手段缺失，让监管难以下手。住院病人在医院直报，多仰仗医院的自觉或自查;门诊、外地就医、慢性病等，凭单据到合管办报账，又都是结果监管，但骗保都存有于诊疗过程当中，不深入到诊疗过程，就无法防患于未然，就会有人拿着“既定事实”去碰运气，假如结果审查也查不出，就容易让人找到漏洞，从而形成“经验”，在圈子内争相效仿。技术和人员缺失，让监管穷于应付。合管办的审核员人手缺乏，应付不了海量的诊疗项目，且技术水平有限。明目张胆的骗保行为虽然常见，但带

4、有技术含量的隐性骗保，更为多见且更难查处。参考对策对此，教育专家建议：第一，医保部门不但需要通过信息技术等手段，对医保报销实行精细化审核，更要对医保数据实行研究分析，尽快转型为专业性医保经办机构，创新监管方式，以有效遏制骗保乱象。另一方面，通过引入市场化机制实行报销目录管理、慢病管理、诊疗计划以及付费方式管理等，着力提升医保监管的水平。需要更多地引入社会监督机制，因为只要医患双方串通一气，监督就无从谈起。同时，应把医保基金的使用情况定期向社会实行公布说明，要增强对医保资金的审计，并公布审计报告。只有开辟更多渠道，让社会公众能够监督医保金的使用，才能起到釜底抽薪的作用。第二，强化权力运行的监督和约束机制，把权力关进制度的笼子，建立健全新农合资金监管、巡查、抽查等制度，定期交流轮岗，防止权力过度集中、干部长期握权，从根本上切断供求关系背后的利益链条。畅通基本药物采购信息平台，对在基本药物生产、流通、使用、报账、汇款等环节暴露出的问题，要加卫生行政主管部门的顶层监管。建立健全内部监督制度，对工程建设、药品、设备、器械采购等方面的重大决策和大额资金使用，严格实行领导班子集体讨论决定制度，防止“一言堂”。第三，治标更要治本，杜绝“医院骗保”不但要完善