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文档简介

1、精选资料签约理疗合同协议书施术方： 科室： 电话：受术方（患者姓名）：性别： 年龄： 身份证号： 家属或监护人姓名： 勺受术方白关系： 电话：身份证号： 通讯地址： 双方充分协商，施术方同意为受术方所患疾病实行单疗程签约治疗，疗程次数看病情因人而异，签约承诺治疗如果无效（病情无任何改善情况下为无效）可申请退款。一、经施术方诊断，受术方有：检查结果：二、理疗时间年 M 日至月_日共计 天。三、理疗费用及支付方式（一）一疗程理疗费用为 元（不含患者各项其他检查费，特护及专护另计费，乙方支付）。（二）理疗费用支付方法：协议签订后乙方当日支付理疗费用总额。三、施术方的权利义务1 .依据受术方病情及治疗

2、目标，制定合理科学诊疗方案。2 .精心组织治疗、护理。3 .综合治疗、科学合理用药、规范操作。4 .及时向受术方通报治疗进展情况，建立良好医患沟通桥梁。5 .遵守职业道德，保护患者隐私。四、受术方权利和义务1 .遵纪守法，遵守医院科室相关规章制度。2 .按协议约定，及时交清理疗费用。3 .理疗费用以外费用，保证随用随清。4 .尊重医护人员，自觉维护医疗秩序。5 .禁止违反违背科室理疗流程，凡有违反科室治疗 （名誉）的行为， 经劝阻无效者，立即终止理疗合同，并结清终止合同前的一切费用。6 .未按协议交付费用，施术方有权停止一切治疗，因此造成的一切 后果，受术方承担责任。7 .必须按照施术方指出的医疗护理方案，进行活动及功能训练。未 按医生指导所造成的不良后果或意外损伤及增加的医疗费用，均由受术方承担。五、本协议未尽事宜，经双方协商后可写出补充协议，补充协议与本协议同具 有法律效力。施术方：受术方： 家属或监护人：日期： 年M 日 日期： 年 M 日可

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