中医药科普大讲堂活动效果健康情况改善调查表_第1页
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文档简介

1、附件2“中医药科普大讲堂”活动效果健康情况改善调查表您好！我们真诚地邀请您参加一次调查活动， 目的是了解“中医药科普大讲 堂”活动对您身体健康的帮助情况，以便我们更好地改进工作，为您提供更好的 活动，请您根据实际情况客观地填写本调查表（回答以下问题） 。非常感谢您的大力支持！说明：本调查表适用于参与“中医药科普大讲堂”活动满6个月的服务对象。姓名联系电话性别男女职业年龄 < 20岁 2029岁 3039岁 4049岁 5059岁 60岁及以上学历小学及以下 初中 高中或中专 大专 本科 硕士及以上月均收入 < 2000 元 2001 3000 元 3001 5000 元 5001

2、10000 元> 10000 元过去半年就医次数 0次< 6次6次过去一年住院次数 0次 1次2次过去三年接受 科普教育的次数 0次 1次?次3次参加“中医药科 普大讲堂“活动 次数 1次 2次3次 4次 5次一、请根据您参加“中医药科普大讲堂”活动以来，身体原有不适近半年 来变化的实际情况，在对应选项内打“2”。序号不适表现选项无有比半年前差 多了比半年前差一些和半年前 差不多比半年前 好一些比半年前好 多了1神疲乏力2困倦3精神不振4少气懒言5闷闷不乐6急躁易怒7头昏或眩晕8头痛9胸闷不舒10心慌心悸11失眠12多梦13注意力不集中14记忆力减退15关节肌肉疼痛16腰腿酸软17

3、气短18盗汗或多汗19易受到惊吓20反应减慢21工作效率低22头发早白23牙齿松动24手足发冷25手足心热26手足麻木2728口干咽痛脘腹痞满序号不适表现选项无有比半年前差 多了比半年前差一些和半年前 差不多比半年前 好一些比半年前好 多了29食欲不振30面色萎黄或晃白31担心自己的健康32性欲减退33月经先后不定34经量时多时少35易感冒36大便稀溏37大便秘结38小便增多或青长、您参加“中医药科普大讲堂”活动后，接受了中医预防保健服务措施,按照对您健康改善的作用大小，在对应选项内打“2”。服务措施选项无有（重要程度）重要一般不重要健康档案建立中医体质辨识健康讲座和指导自助干预（经过指 导，采用中 医方法进行 自我调理）饮食调养运动保健心理调摄起居调摄手法调理（如穴位按摩等）其他（请注明）服务措施选项无有（重要程度）重要一般不重要他助干预（采用中医 方法进行干 预）内服药物调理（包括膏方等）外用药物调

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