急性脑卒中患者医疗救治技术方案

1、附件 2急性脑卒中患者医疗救治技术方案、救护车转运流程 一）目标。1、在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓得医院；2、进行院前急救处理； 3、预先电话通知院前信息（包括院前卒中评分，比如辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估）给目标医 院。二）技术要点。1、对怀疑卒中得患者急救调度指挥中心应尽可能在最短时间内派出配有合适得装备与人员得救护车；2、指导患者自救，救护车尽快到达；3、评估生命体征，施行现场急救；4、到达后 10 分钟内完成院前卒中评分；5、维持生命体征稳定，监测血压，测血糖，做心电图，记录最后目测评估正常时间，必要时可给予吸氧、 心电监护、保持呼吸道通

2、畅、开放静脉通道给予生理盐水等；6、优先转运至最近得、有急诊静脉溶栓资助得医院 7、预先通知转运医院急诊，利用相关得微信公众平台，车载系统、彩信等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至 目标医院 ；8、拨打医院专用电话，联系进行确认，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约 CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备，转运患者至急诊；9、完成患者及资料得交接手续，并签字确认。三）考核要点。1、患者呼叫至急救系统接听电话得时间；2、急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆得时间；3、救护车组收到出车指令至出发得时间；4、患者呼叫至救护车到达时间；5、院前卒中评分、最后瞧起来正常时间记录完成得比例， 10分钟

3、内完成；6、送至可行急诊静脉溶栓治疗医院得比例；二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程一）目标。1、建立院内静脉溶栓得绿色通道； 2 、确认 / 排除卒中诊断；3、及早启动早期静脉溶栓治疗与完善前期准备。二）技术要点。1、完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者得院前急救信息；2、到院后急诊接诊医师 10 分钟内立即一般评估： 生命体征；采集病史与精要查体，包括最后瞧起来正常时间；血 标本查血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；开立急诊头颅CT;立即通知卒中小组；保证静脉通道开通，给予生理盐水。3、其她对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入急诊抢救室。三）考核要点。1、疑似卒中患者

4、就诊途径及比例；2、急诊接诊到头颅 CT 报告时间，及头颅 CT<25分钟得比例；3、急诊接诊到化验报告时间 <35 分钟得比例；4、卒中小组到达时间，及卒中小组到达时间<10分钟得比例；5、平均启动静脉药物溶栓得时间； 6、急诊室救治时间。、不可行静脉溶栓医院急诊科处理流程 一）目标。1 、确认 / 排除卒中诊断；2、及早启动转运需要静脉溶栓患者得，完善转运流程。二）技术要点。1、完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者得院前急救信息；生命2 、到院后急诊接诊医师 10 分钟内立即一般评估：体征；采集病史与精要查体，包括最后瞧起来正常时间；血标本查血常规、血型、凝血功能、血糖、

5、电解质、肾功能； 心电图；开立急诊头颅 CT;保证静脉通道开通，给予生理盐水。3、结合头颅结果：CT 及病史提示非卒中，停止血管神经病学评价； CT 提示颅内出血，进入出血性卒中流程；头 颅 CT 等影像结合病史、症状提示急性缺血性卒中，评估患 者静脉溶栓得禁忌症与适应症，若适合静脉溶栓，结合转运 时间转运至最近得具备静脉溶栓得医院。4、其她对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入急诊抢救室。三）考核要点。1、疑似卒中患者就诊途径及比例；2、急诊接诊到头颅 CT 报告时间，及头颅 CT<25 分钟得比例；3 、医院就诊至转出时间（ DI-DO ）；4、适合静脉溶栓，转运至最近得具备静脉

6、溶栓得医院患者比例；5、与具备静脉溶栓得医院得合作得规范得书面流程。四、卒中小组评估流程一）目标。1、建立院内静脉溶栓得绿色通道； 2 、确认 / 排除卒中诊断；3、及早启动早期静脉溶栓治疗。二）技术要点。1、卒中小组到达，立即神经功能评估：回顾病史；确定发病时间；一般神经功能评估；神经系统检查：确定昏迷 程度（ Glasgow 昏迷量表）；确定卒中严重程度（ NIHSS评分）；急诊 CT（ Door-CT 完成：小于 25 分钟）。2 、根据 CT 及症状、病史明确卒中亚型： CT 及病史提示非卒中，停止血管神经病学评价； CT 提示颅内出血，进 入出血性卒中流程；头颅 CT 等影像结合病史

7、、症状提示急 性缺血性卒中。3、迅速评估静脉溶栓治疗得适应症与禁忌症； 4、签署知情同意书，一键启动静脉溶栓得绿色通道；5、缩短在家属谈话与知情同意书签署、办理住院手续方面延误静脉溶栓得时间，可在急诊专用床位开展就地静脉 溶栓，可住院手续同时办理;6、收入卒中单元或普通病房或重症监护室等。（三）考核要点。1、卒中小组接到急诊电话到接触患者得时间;2、卒中小组接触患者到给予静脉溶栓得比例;3、平均启动静脉药物溶栓得时间，接诊到静脉溶栓小于60分钟得比例。五、出血性卒中处理流程 在急诊对出血性卒中进行初步评价，并根据后续体格检查、病史与检查检验结果判断出血性卒中得病因（具体见下图）。1、临床评价就

8、是否存在 全身或神经系统得急性并气道受阻或呼吸困难心律失常急性心肌缺血高血寻找病史中未述及得 痫性发证据，尤其就是意识 状态欠佳患者2、寻找潜在出血素质得出血性卒中急诊初步评价2、评价CT检查就是否存在 下列情况急性颅内压增高出血性卒中得病因评价I脑干变形3、评价就是否需要神经 外科急行血肿清除术血肿得占位效应与体积眶部出血 面部、颅骨或颈椎骨折脑叶血块距离脑表面 1cm 年轻患者（中大得脑叶 出血与神经功能恶化）1Cl /示额极、枕极或颞部多灶1王出血1 一，可疑血管畸形（AVM/A 既往服用溶栓药物、抗凝药物、抗血小板聚集药物史小脑出血 3厘米者，伴 神经功能继续恶化或脑干 受压与/或脑室

9、梗阻引起脑 积水六、静脉溶栓适应症与禁忌症确认流程一)目标。1、确认急性缺血性卒中患者就是否具有静脉溶栓得时机与指征；2、在可行静脉溶栓医院中，确认最后瞧起来正常时间到接诊时间小于 3、 5 小时得患者就是否适宜溶栓治疗并在 到院后 1 小时内给予静脉溶栓药物治疗；3、在不可行静脉溶栓医院中，确认适宜溶栓治疗，并按流程转运至具备溶栓医院。二)技术要点。1、根据适应症与禁忌症设计溶栓治疗筛查表； 2 、通过询问病史及体格检查得信息，填写溶栓治疗筛查表，确认患者就是否具备溶栓指征；3、根据时间延误，确定适宜患者就是否即刻行溶栓治疗；4、溶栓适应症：年龄 18-80 岁；发病 4、 5 小时以内(r

10、t-PA) ；脑功能损害得体征持续存在超过 1 小时， 且比较严重；脑 CT 已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学 改变；患者或家属签署知情同意书。5、禁忌症：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血，近 3 个月有头颅外伤史，近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血，近 2 周内进行过大得外科手术，近 l 周内有在不易压迫止血部位得动脉穿刺；近3 个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征；严重心、 肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；体检发现有活动性出血 或外伤 （如骨折 ）得证据;已口服抗凝药， 且 INR>1 5; 48 小 时内接受过肝素治疗 （AFIT 超

11、出正常范围 ）；血小板计数低于 100 X109 / L,血糖 <2、7mmol / L;收缩压 >180 mmHg或舒张压 >100 mmHg ；妊娠；不合作。三）考核指标： 静脉溶栓适应症与禁忌症确认得比例。七、静脉溶栓流程一）目标：规范静脉溶栓得流程。二）技术要点。1 、确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治疗得指征后，签署知情同意书。1)选择特异性纤溶酶原激活剂。代表药物，阿替普酶( rt-PA )得静脉溶栓药物治疗，用法与用量；2 )rt-PA 使用剂量为 0、9mg/kg ，最大剂量为 90mg 。根据剂量计算表计算总剂量。 将总剂量得 1 0 在注射器内混 匀， 1

12、分钟内推注。将剩余得 90 混匀后静脉点滴，持续 1小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0、9%生理盐水冲管。2、监测生命体征、神经功能变化。(1 )测血压q15分钟X 2小时，其后q60分钟X 22小时(或q30分钟X 6小时，其后q60分钟X 16小时)；(2)测脉搏与呼吸q1小时X 12小时，其后q2小时X12 小时；(3)神经功能评分q1小时X 6小时，其后q3小时X 18小时；4 ) 24 小时后每天神经系统检查；5 )溶栓前将血压控制至 185/110mmHg 以下，静脉给予 rt-PA 之后至少最初 24 小时内维持血压低于185/100mmHg如果发现 2 次或持续性

13、收缩压 >185mmHg 或舒张压 >110mmHg（血压检查间隔至少 10 分钟），则给予拉贝 洛尔10mg静注，持续1-2分钟以上（注意：如果患者有哮喘、大于I度心脏传导阻滞、明显得心力衰竭或心率<50次/分，则应避免使用拉贝洛尔）。如果血压仍 >185/110mmHg可每10-15 分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总 剂量不超过 150mg 。也可给予乌拉地尔 25mg 缓慢静注（注 意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流 得患者禁用静脉注射）。如果血压仍 >185/110mmHg ，可 重复给药（间隔至少为 5分钟），最大总剂量不超过

14、 50mg 。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体 按下列方法配制，通常将 250mg 乌拉地尔加入静脉输液中， 如生理盐水、 5或1 0 得葡萄糖、 5%得果糖或含 0、 9得氯化钠得右旋糖苷40 ;如用输液泵，将20ml注射液（=100mg 乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至 50ml 。静脉输液得最大药物浓度为 4mg/ml 乌拉地尔。输液速度根据病人 得血压酌情调整。初始输液速度可达 2mg/ 分，维持给药速 度为 9mg/ 小时。如果初始血压 >230/120mmHg 并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳，或初始舒张压 >140mmHg ，则：以 0、 5Mg/k

15、g/ 分钟开始静点硝普钠， 根据治疗反应逐渐调整剂量，最大剂量可达 10 Mg/kg/分钟，以控制血压<185/110mmHg，并考虑持续性血压监测。任何静脉降压治疗后，均要检查血压q15分钟X 2小时，避免血压过低。3、溶栓后最初 24 小时尽量避免中心静脉穿刺与动脉穿刺；溶栓时或结束至少 30 分钟内尽量避免留置导尿管；最 初 24 小时尽量避免下鼻饲管；溶栓患者尽量开放两条静脉 通道。4、溶栓后最初 24 小时 不使用抗血小板或抗凝制剂，rt-PA 输注结束 24 小时后复查头 CT/MR ，指导抗血小板或 抗凝制剂使用。5 、用药后 45 分钟时检查舌与唇判定有无血管源性水肿，如

16、果发现血管源性水肿应立即停药，并给予抗组胺药物 与糖皮质激素治疗。6、在卒中后最初24小时内持续高血糖（ 7、8mmol/L ）与卒中结局不良相关，溶栓后应注意治疗高血糖，控制血糖 水平在 7 、8-10 、3mmol/L ，并密切监测以避免低血糖。血糖超过 11 、1mmol/L 时推荐给予胰岛素治疗。7 、不可合并得药物：24 小时内不使用静脉肝素与抗血小板药物， 24 小时后重复 CT/MRI 没有发现出血，可以开 始使用低分子肝素与 /或抗血小板药物； 禁用普通肝素、 降纤 及其她溶栓药物。8、溶栓后病情加重处理：溶栓后24 小时内症状加重，应首先通过影像学确定有无症状性颅内出血（ s

17、ICH ），影像 学发现得无症状性或出血性梗死，无需特殊干预，应遵循指 南在溶栓后 24 小时常规启动并维持抗血小板治疗，对于sICH 或脑实质血肿形成，应暂缓使用或停用抗血小板治疗， 并积极控制血压，必要时手术清除血肿。对于溶栓后非出血原因导致得症状恶化，或好转后再加重，应通过临床、实验 室及神经影像学检查尽可能明确其原因，采取针对性得干 预，对于大动脉闭塞或静脉溶栓失败得患者，可以考虑进行 补救性动脉内溶栓或血管内治疗。急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓治疗剂量表体重（kg）用量（0、先10%静推后90%静注409mg/kg)36、00(mg-ml)3、60(mg-ml)32、404136

18、、903、6933、214237、803、7834、024338、703、8734、834439、603、9635、644540、504、0536、454641、404、1437、264742、304、2338、074843、204、3238、884944、104、4139、695045、004、5040、505145、904、5941、315246、804、6842、125347、704、7742、93rt-PA静脉溶栓治疗剂量（见下表）。9、急性缺血性卒中5448、604、8643、745549、504、9544、555650、405、0445、365751、305、1346、175852

19、、205、2246、985953、105、3147、796054、005、4048、606154、905、4949、416255、805、5850、226356、705、6751、036457、605、7651、846558、505、8552、656659、405、9453、466760、306、0354、276861、206、1255、086962、106、2155、897063、006、3056、707163、906、3957、517264、806、4858、327365、706、5759、137466、606、6659、947567、506、7560、757668、406、8461、56

20、7769、306、9362、377870、207、0263、187971、107、1163、998072、007、2064、808172、907、2965、618273、807、3866、428374、707、4767、238475、607、5668、048576、507、6568、858677、407、7469、668778、307、8370、478879、207、9271、288980、108、0172、099081、008、1072、909181、908、1973、719282、808、2874、529383、708、3775、339484、608、4676、149585、508、557

21、6、959686、408、6477、769787、308、7378、579888、208、8279、389989、108、9180、1910090、009、0081、00普通设备药物文件输液泵rt-PA50mg溶栓治疗路径输液针（2-8 C冰箱）溶栓治疗流程图采血针rt-PA20mg溶栓知情同意书注射器（2-8 C冰箱）溶栓操作规程酒精棉球降压药（拉贝洛NIHSS/BI/mRS等止血带尔、乌拉地尔、量表试管硝普钠、尼膜同症状性出血后配血血培养载玻片等）申请单尿妊娠试剂盒扩容药（低分子溶栓化验单组套血压计右旋糖酐等）rt-PA溶栓剂量表手电筒肝素卒中小组/影像等相扣诊锤波立维/阿司匹关科室电话号码本听诊器林计算器rt-PA溶栓治疗目标时间。11、急性缺血性卒中门一急诊医生接诊10分钟门一急诊CT扫描25分钟门一读CT45分钟门一rt-PA溶栓治疗开始60分钟1、溶栓治疗占全部急性缺血性卒中患者得比例;2、D2N时间，D2NV60 分钟得比例;3、溶栓后不同类型颅内出血与全身其她系统出血得比例。八、分析未行早期再灌注治疗与转运患者原因（一）目标。1、分析未行早期静脉溶栓治疗得原因;2、