肺栓塞实习病历

1、XXX男60已婚 退休单位或住址： 主诉:发热、胸痛、活动后气促 20 余日 现病史：患者于 2017 年 8 月 6 日无诱因出现间断发热，Tmax38C ,伴轻度畏寒、 运动耐量下降，上一层楼后需休息，不伴寒战、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、 腹泻，自行服用抗生素、退热药后退热。8 月8 日起患者体温升至 39C,伴干咳， 右侧第 4-7 肋区胸痛,钝痛,VAS 5 分,咳嗽及变换体位时疼痛加重,过程中曾出现 呕吐 1 次，呕吐物为胃内容物。就诊于东直门医院,查血常规：WBC 21、59X109/L,NEUT 84、6%;ABG:pH7、461, pCO225、6mmHgpO271、6mm

2、HgHCO318、 4mmol/L;凝血:D-dimer 3759ug/L;心电图无明显异常。胸片：双肺纹理增多、稍 模糊;双下肢深静脉超声未见明显血栓。考虑肺部感染，肺栓塞不除外，予鼻导管 吸氧、头抱类抗生素静脉滴注治疗 1 周后胸痛逐渐缓解。 8 月 18 日于外院行 CTPA: 左上肺动脉分叉处、左上肺动脉尖后段、左下肺动脉及其多个分支内可见充盈 缺损,局部呈低密度影；右上肺后段、中叶多个分支、下叶多个分支内均可见充 盈缺损;右下肺多发团片状高密度影，其内可见气体密度影。考虑肺栓塞诊断明 确,遂于 8 月 22 日就诊于我院，查抗磷脂抗体 2 项：P 2GP1 20RU/m、ACL（-）

3、,予 克赛 6000U 皮下注射 q12h（8 月 23 日至今）、序贯华法林 6mg po qd（8 月 24 日 首剂）T3mg po qd（08-25 至今）,复查INR 1、74（8 月 28 日）。患者今为求进一 步诊治收入我院。起病以来患者精神萎靡， 饮食睡眠如常， 大小便无明显改变， 近 1 月体重下降 5kg。既往史：发现高血压 20 年,B Pm ax 160/100mmHg,2016 年起口服降压零号,近半月 停药,血压稳定在 130/70mmHg 否认冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结 核等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接 种史不详。

4、否认长期制动。系统回顾 呼吸系统 循环系统 消化系统黑便、便血、黄疸史。泌尿生殖系统：否认尿频尿急尿痛、腰痛、血尿、脓尿、颜面浮肿史。血液系统：否认皮肤苍白、皮下瘀血及出血点、鼻衄、齿龈出血、淋巴结肿姓 名性 别年 龄婚 姻职业住院病历籍贯:XX 市民族：汉族入院日期：2017 年 8 月 29 日记录日期:2017 年 8 月 29 日病史陈述者：本人可靠程度:可靠否认喘息、咯血、呼吸困难史。否认发绀、心前区疼痛、下肢水肿史。否认纳差、吞咽困难、反酸、暧气、腹痛、腹胀、腹泻、呕血、大、骨痛史。内分泌及代谢系统：否认库欣面容、肥胖、多毛，否认性功能减退史。肌肉与骨骼系统：否认关节红、肿、热、痛

5、、活动障碍，否认肌痛、肌无力、 肌肉萎缩、肥大史。神经系统：否认情绪、性格改变，否认癫痫、意识障碍、肢体运动感觉异常、 尿便出汗障碍史。个人史：生于原籍,无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放 射性物质接触史。吸烟 40 年 X 15 支/日,饮酒 20 年,每周 2-3 次,每次约 1 两白 酒。婚育史：已婚,育有 1 子，配偶及子女体健。家族史:母亲患高血压、糖尿病，已去世,父亲患前列腺癌去世。否认家族中血栓 栓塞性疾病史，否认家族性精神病、遗传性疾病病史。体格检查T:37、C P:76 次/ 分 RR:17 次/ 分 BP:138/79mmHg Sp02:99%RA一般情

6、况：老年男性，发育正常,营养良好,神志清晰，自主体位，安静面容,查体 合作。皮肤、黏膜：皮肤色泽、温度、湿度正常，未见水肿、出血点、皮疹、皮下结节 或肿块,未见肝掌、蜘蛛痣，无杵状指/趾、反甲。淋巴结:全身浅表淋巴结未及肿大。头部及其器官：颅骨无畸形，头发浓密。眼睑无水肿、下垂，结膜无充血、苍白、 出血,巩膜无黄染，角膜无云翳，虹膜无粘连；双侧瞳孔等大等圆，直接及间接对 光反射灵敏。眼球各向运动不受限，未见眼球震颤。耳廓外形正常，外耳道通畅。 乳突无压痛，粗测听力正常。鼻外形正常，鼻道通畅，鼻中隔无偏，副鼻窦区无压 痛。口唇红润，牙龈无出血、增生,舌形态正常。悬雍垂居中，双侧扁桃体无肿大。 颈

7、部:颈部居中，无偏斜。未及颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈。气管居中，甲状 腺不大,未闻及甲状腺血管杂音。胸部:胸廓对称，无畸形,胸壁皮肤未见水肿、疤痕、静脉曲张，未及皮下气肿、压痛。肋间隙无增宽。双乳对称，无异常发育。肺脏:呼吸运动对称,胸式呼吸为主。RR17 次/分,节律规整。双侧胸廓扩张度对 称。双肺叩诊清音,肝浊音界位于右 MCL 第 5 肋间。双肺呼吸音清,未闻及胸膜 摩擦音,语音共振对称。心脏:心前区无隆起，心尖无异常搏动。心率 76 次/分，律齐,心音有力。各瓣膜区 未闻及病理性杂音及附加音，未闻及心包摩擦音。周围血管：双侧颈、桡、股、足背动脉搏动对称 重搏脉、水冲脉、奇脉。未及毛细

8、血管搏动征。双重杂音。腹部:腹部平坦，未见腹壁静脉曲张；未见皮疹、,脉率 76 次/分,未扪及短绌脉、股动脉未闻及枪击音及 Duroziez色素沉着、疤痕、疝及包块；未见胃肠型、蠕动波；未见异常血管搏动。肠鸣音约6 次/分。腹主动脉、双肾动脉、髂动脉未闻及杂音。腹部九象限叩诊鼓音。肝、肾区无叩击痛。移动性浊 音(-)0腹软,无压痛、反跳痛、肌紧张。未扪及腹部肿物。肝、脾肋下未及,Murphy 征(-)0 麦氏点无压痛。双输尿管点无压痛。外生殖器直肠肛门肌肉骨骼：脊柱生理弯曲存在，直接及间接叩痛(-),各棘突无压痛。四肢关节无 红肿、压痛，活动正常。肌肉无萎缩、肥大、震颤。Lasegue 征(-

9、)o神经系统：痛觉、触觉、关节位置觉存在。二、三头肌反射、桡反射、膝腱反射 正常引出。Hoffman 征、Babinski 征(-)。颈项强直(-),Kernig征、Brudzinski征(-)0辅助检查血常规:WBC 21、58 X 109/L, NEUT 84、6%, HGB 158g/L, PLT 194 心肌酶:CKMB Myo cTnl(-)凝血：PT 13、4s, APTT30、5s, INR 1、21, D-dimer 3759ug/L (0-300)肝胆胰脾双肾 BUS 脂肪肝、左肾结石、左肾囊肿凝血:PT 12、4s, APTT 29、6s, INR 1、12, D-dime

10、r 848ug/L 血常规:WBC11、14X 109/L, NEUT 79、6%, HGB 144g/L, PLT 251肝肾功:ALT 33U/L, Glu 9、2mmol/L, Cr 78umol/L, K 4、3mmol/L凝血 2:PT 12、4s, APTT25、9s, INR 1、07, Fbg 4、13g/L, D-dimer 4、49mg/L病历摘要XXX 男,60 趴因“胸痛、发热、活动后气促 20 余日”收入院。患者于 2017 年 8月 6 日无诱因出现间断发热，Tmax38C ,伴轻度畏寒、运动耐量下降，上一层 楼后需休息，不伴寒战、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、腹泻

11、 ，自行服用抗生 素、退热药后退热。8 月 8 日起患者体温升至 39C ,伴干咳,右侧第 4-7 肋区胸 痛,钝痛,VAS 5分，咳嗽及变换体位时疼痛加重，过程中曾出现呕吐 1 次，呕吐物 为胃内容物。就诊于东直门医院 ，查血常规:WBC 21、59X 109/L,NEUT 84、 6%;ABG:pH 7 461, pCO2 25、6mmHg, p02 71、6mmHg, HCO3 18 4mmol/L;凝 血:D-dimer 3759ug/L;胸片:双肺纹理增多、稍模糊；双下肢深静脉超声(8 月 9 日我院):未见明显血栓。考虑肺部感染，肺动脉栓塞不除外，予鼻导管吸氧、头 抱类抗生素静脉滴

12、注治疗 1 周后胸痛逐渐缓解，活动后气促消失，运动耐量恢复 正常。8 月 18 日于外院行 CTPA 左上肺动脉分叉处、左上肺动脉尖后段、左下 肺动脉及其多个分支内可见充盈缺损，局部呈低密度影；右上肺后段、中叶多个 分支、下叶多个分支内均可见充盈缺损；右下肺多发团片状高密未查。未查。2017-08-08X 109/L2017-08-082017-08-082017-08-112017-08-152017-08-23X 109/L2017-08-232017-08-23度影，其内可见 气体密度影。考虑肺栓塞诊断明确，建议转诊进一步查因，遂于 8 月22 日就诊于 我院,查抗磷脂抗体 2 项：P

13、2GP1 20RU/m、ACL（-）,予克赛 6000U 皮下注射 q12h （8 月 23 日至今） 、 序贯华法林 6mgpo qd （8 月 24 日首剂） 3mgpo qd （08-25至今）,复查 INR 1、74（8 月 28 日）。患者今为求进一步诊治收入我院。起病以 来患者精神萎靡，饮食睡眠如常，大小便无明显改变，近 1 月体重下降 5kg。既往 史：高血压病史。个人史：长期大量吸烟史，社交饮酒。查体：Sp02 99%RA 双肺呼 吸音清,未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心、腹（-）,双下肢不肿。入院诊断：肺动脉栓塞社区获得性肺炎高血压病（2 级,中危）脂肪肝左肾结石左肾囊肿拟诊讨

14、论一、病例特点1、 中老年男性，亚急性病程；2、 临床主要表现为胸痛、发热、活动后气促；3、 既往史、个人史：高血压,长期大量吸烟史3、 查体:Sp02 99%RA 双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音,心、腹（-）, 双下肢不肿；4、 辅助检查： （2017 年 8 月 8 日） ABG:pH7、 461, pCO225、 6mmHgpO271、 6mmHg, HCO3I8、4mmol/L ;D-dimer 3759ug/L;心肌酶（-）（8 月 9 日）双下肢深静脉超声： 未见明显血栓;（8 月 22 日）CTPA:左上肺动脉分叉处、左上肺动脉尖后段、左下肺动脉及其多个分支内可见充盈缺

15、损，局部呈低密度影；右上肺后段、中叶多个 分支、下叶多个分支内均可见充盈缺损；右下肺多发团片状高密度影，其内可见 气体密度影；双侧胸腔积液，右侧为著；双侧胸膜肥厚。二、拟诊讨论患者中老年男性，亚急性病程，临床主要表现为发热、胸痛、活动后气促，辅 助检查发现低氧血症、低碳酸血症，血浆 D-dimer 升高,CTPA 提示双侧多发肺动 脉栓塞。结合患者临床表现及辅助检查，考虑肺动脉栓塞诊断明确。肺栓塞发病原因方面，考虑以下因素:1）手术、制动：患者否认手术、制动深 静脉血栓等获得性因素存在，暂不考虑;2）肺部感染：患者起病初期有发热、干咳 等情况，需考虑社区获得性肺炎继发肺栓塞可能，入院后可完善胸

16、PCT 肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、军团菌抗体、隐球菌抗原、 感染指标;3） 肿瘤:部分恶性肿瘤， 特别就是转移癌可诱发肺动脉栓塞 男性,需警惕肿瘤相关肺栓塞可能，入院后可完善肿瘤标志物筛查、胸腹盆 CT等 进一步明确；4）免疫因素：患者门诊查 P 2GP1 稍高,入院后需进一步复查抗磷脂 抗体谱，完善 ANA18 项、ANCA3H 以明确；5）先天性因素：多种凝血、纤溶相关分 子先天性异常可导致肺动脉栓塞，入院后可进一步完善相关分子、基因得筛查。肺栓塞危险度分层方面：患者临床未出现休克、低血压表现，无右心功能不 全征象，心肌损伤标志物（-）,故危险分层为低危，无需溶栓治疗，可继续抗凝治 疗。入院后可进一步行超声心动图评估右心功能。抗凝方面，患者已行克赛 6000U皮下注射 q12hx 6d+华法林钠 3mg