自体输血知情同意书

1、 自体输血( (或放血) )治疗知情同意书 病情诊断及拟实施医疗方案 1。患者基本情况： 2、拟实施得自体输血方案 附件1 : : 姓名: 科室： 住院号： (1)诊断: (2)血型: (3)输血史: 贮存式自体输血 稀释式自体输血 回收式自体输血 放血治疗 3自体输血(放血)得原因与目得：自体输血就是一种有效得治疗手段。 可以避免经血液传播疾 病，对一时无法获得同型血得患者也就是唯一血源 ；可避免同种免疫反应得产生 4。拟实施输血方案得风险与注意事项 在采集过程中也存在一定得风险 ，可能出现得医疗意外、并发症包括但不限于 (1)献血反应，如晕针、 晕血、晕厥；(2)急性肺水肿；(3 )血压下

2、降；(4)心律失常等。 二、医师声明 1、根据患者得病情 ，需要进行自体输血。一般来说就是安全得 ，但也不能完全排除发生上述 医疗风险得概率、 因此,一旦发生上述风险或其她意外情况，医师将从维护患者利益出发积 极采取应对措施。 2我以用患者所能了解得方式，解释了输血治疗得相关信息，特别就是下列事项： 拟实施输血方案得原因、目得、风险 ；并发症及处理方式；不实施输血方案可能发 生得后果及其它可替代诊疗方式。 3 自体输血采血前注意事项 (1)采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物、 (2 )妇女不就是月经前或后三天、 (3 )非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动、 (4)其它

3、 医师签名： 患方声明 1、医师已向我解释输血相关利弊事项 ，我已经了解实施该医疗措施得必要性、步骤、 风险、成功率之相关信息与不实施该医疗措施得风险。 2。医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。 3。针对我得情况，我向医师提出问题与疑虑，并已获得说明。 4。我了解该医疗措施可能就是目前最适当得选择 ，但就是仍然存在风险且无法保证一定 能够达到预期目得、 5、我已经向医师如实介绍了病史 ，尤其就是与本医疗措施有关得病史。 6.紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知得危险以外 其她危险或者预想不到得情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外得紧急、危险情况时，从考 虑本人利益角度出发

4、，按照医学常规予以处置。 基于上述声明，我 ，(填同意或不同意)对我实施该项医疗措施。 患者本人签字： 患者家属签字:. 家属与患者关系： 附件2 : : ，医疗方案实施中有可能出现 临床输血 2000ml2000ml 以上审批表 姓名 性别 年龄 科室 床号 病例号 申请日期 年 月曰 预订输血日期 年 月 日 临床诊断 输血目得 补充红细胞 补充血小板 补充凝血因子 其它 输血史 有 既往输血不良 有口 妊娠史 孕 产 无 反应 无口 预定血液成分与血量 受血者检测结果 血型 He t 申请医师签名 科主任签名 输血科会诊意见： 输血科主任签名 日期 业务主管部门审批意见 签名 此表可单设

5、，也可以同输血申请单合二为一。 附件 3:3: 贮存式自体输血申请表 姓名 性别 年龄 科室 床号 病例号 一般状况 良好 一般 差口 Hb Hct 心率 血压 P It An t i An t i 梅毒 HBsA g A LT HCV H IV 诊断 预计术中出血量 m I 预计手术时间 年 月 日 拟采血量 ml 第一次 Hb g/L 采血日期 月 1 日 采血量 ml 回输时间 月 日 第二次 Hb g/L 采血日期 月 1 日 采血量 m I 第三次 H b g 采血日期 月 日 采血量 ml /L 第四次 H b g / L 采血日期 月 日 采血量 m 1 经治医生已经向我解释了贮

6、存式自体输血得利弊 ，经慎重考虑我冋意 不冋意 采用贮存式自体输 血治疗。（另外在自身血液保存期间 ，若遇不可抗拒得原因造成自身血液不能回输 我愿意放弃）。 患者（亲属）签名 与患者关系 签字时间 年 月 日 经治医生签字： 年 月 _ _日 采血人签字： 年 月 日 有/无孕_ 产 输 发生时间 输血期间口 输血后 (h/ d) 血 发热 发绀 呼吸困难口 两肺布满湿性 啰音 症状与 黄疸 腰背痛 酱油色尿口 咯大量血性泡沫样痰 不 体征 寒战 荨麻疹 颈静脉怒张 良 休克 其它 皮肤充血口 伤口渗血不止 反 临床处 立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观 1、 一级亲属口 二级亲属

7、口 无亲属关系 献血者与受血者得 关系 附件4 : : 输血不良反应回馈单 患者姓名 性别 年龄 血型 临床诊断 科室 床号 住院号 输血史 不良反应 有/无 妊娠史 输入血液品种 就是否 理程序 2.采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测 备注: 输入量 输血时患者就是否处于全麻状态 3、留取反应后第一次尿送检 4 对症处理 供血者编码 产品码 血型 血量 附件 5:5: 输血不良反应记录 病区 报告人 职务 患者姓名 性另y 年龄 住院号 输血史 孕产史 临床诊断 用药史 输血反应发生时间 输注成分 已输血量 剩余量 输血反应 发热 发绀 呼吸困难口 两肺布满湿性 啰音 得症状与 黄疸

8、 腰背痛 酱油色尿口 咯大量血性泡沫样痰 寒战 荨麻疹 颈静脉怒张 体征 休克 皮肤充血口 伤口渗血不止 其它 临床科室汇报时间 记录者 记录时间 核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单 ：正确错误 2、观察血袋剩余血得物理性状. 3。取血袋剩余血直接涂片或离心后检查 ，找污染细菌 操作者： 附件 6:6: 产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录 孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定 姓名 检测 结果 抗-A 抗一 B 抗一 D 抗- C 抗一E Ac Bc Oc 自身 其它 4、 取血袋剩余血与患者血液，做需氧菌与厌氧菌培养 输血科 检测结果 AB O血型 Rh 血 抗体筛查 直抗 自抗 诊断 供

9、血者（血袋剩余） 受血者（原标本） 受血者（新米集） 5、 其它 发热反应口 过敏反应口 急性溶血反应 其她 日期： 新生儿 性别 年龄 丈夫 孕/产妇 年龄 妊娠史 胎 流产史：有无 输血史：有无 丈夫 新生儿 产/孕妇 筛选细胞 产/孕妇 新生儿 筛选细胞 I n 出 自身 I n 出 自身 盐水介质法 凝聚胺法 抗人球蛋白法 微柱凝胶法 抗体鉴定结果 产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果 孕/产妇I gG抗一A、抗B及不规则抗体效价 效价 1:2 1:4 1: 8 1 :16 1:3 2 1:64 1:1 2 8 1: 2 5 6 1:512 I g G抗-A I g G 抗一

10、 B 不规则抗体 方法:凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法 新生儿游离抗体及抗体释放试验 试验方法 游离抗体 抗体释放 A C Be O c A e Be Oc 凝集胺法 抗人球蛋白法 微柱凝胶法 结论 附件 7:7: 免疫性溶血性输血反应检查原始记录表 患者姓名 性别 科室 病例号 输血史 有/无 既往不良反应：有/ 妊娠史：孕 血液品种 输入总量 失效期 输血科操作者 输血科复核者 检测日期 输血时患者就是否处于全麻状态：就 输血前后用激素或抗组胺药情况 临床症状 复查患者、献血员血型 标本种类 A BO正定型/ R hD ABO反定型 自身 抗-A 抗-B 抗一D 抗AB 抗H 其它 A

11、c Be Oe 患者输血前 患者输血后 血袋残余血 患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果 .血小版抗体筛选结果 红细胞不规则抗体筛选 血袋残余血 患者输血前 患者输血后 患者输血7天后 I n 出 I n 出 I n 出 I n 出 献血码 盐水介质法 凝集胺法 抗人球蛋白法 微柱凝胶法 重复交叉配血试验 主侧 次侧 盐水介质法 凝集胺法 抗人球蛋白法 微柱凝胶法 盐水介质法 凝集胺法 抗人球蛋白法微 柱凝胶法 输血前 输血后 血袋残余血细菌培养结果 结论 附件 8:8: 血液标本接收记录 时间 科室 患者姓名 病例号 诊断 血型 输血成分 输血量 送标本者 接收时间 接收标本者 备注 输血

12、科操作者 输血科复核者 检测日期 附件9 : : 血液出库登记表 时间 科室 受血者姓名 病例号 献血码 血型 本院编码 输血成分 血量 发血人 取血人 取血时间 附件 10:10: 入库 时间 本院 编号 血型 献血 码 血液 成分 米血 日期 失效 日期 血量 入库人 出库人 出库 时间 血液入库登记表 附件1 1:1: 医院内部差错记录本 日期 患者姓名 病案号 送检科室 差错原因 责任人/科室 检出者 附件 12:12: 血液退回血站记录 退血日期 退血成分 血型 血站编码 血量 退回原因 操作者 备注 附件 13:13: 仪器设备维修登记表 时间 仪器名称 （编号） 主要 用途 故障

13、 原因 处理 情况 维修后 仪器状态 结果 验证 维修 执行者 结果 验证者 备注 附件 14:14: 仪器设备维护保养登记表维护内容 时间 仪器名称 （编号） 主要 用途 周维护 月维护 半年 维护 年维护 执行者 备注 临床合理输血评价记录 输血过程记录 输血后得评价 附件 1 1 5 : : 科别 姓名 性别：男/女病例号 临床诊断 A BO血型 Rh(D) 输血前合理评估 X 血袋保存、销毁记录表 年月日 科 患 丿 LLi、 病例 产 献 血型 输血结束 备注 经手人 消毁 经手人 室 者 号 品 血 时间 时间 姓 码 码 名 临床输血前合理性评估： 临床医生就是否依据临床输血技术

14、规 范中规定得输血适应症提输血申 请：就是否口 输血记录 检测指标 患者输血前病例记录： 申请输血医嘱 输血医嘱 签署输血治疗同意书 填写输血申请单 输血史：有 无口 妊娠史：有 无口 过敏史：有 无口 初检 ABO / Rh(D)血型 输血前检测： 血液学：有无口 免疫学：有无口 输血前评估： 患者状况: 检测指标：H b g/L PIt X1 0 9/ L g /L A P TT 输血适应症明确 就是否 经治医生 上级医生 附件1 6 6： 日 输血开始时间 分 输血结束时间 分 输入血液成分： 红细胞悬液 血 冷 其它 输血过程得病情观察及监测 病人状态 良好 输血反应 ?无 ?有 ?发

15、热反应 ?过敏反应 ?细菌感染 般 输血2 4小时后 Hb g /L Pl t 差口 ? 血红蛋白尿 ?其它 有输血反应得血液条码号 有输血反应得填写输血反应 反馈单： 就是 否口 血袋按要求保存、处理： 就是否口 操作者 1O9/L HC T Alb 其它 输注无效描述 临床症状无改善、检 测指标无提高、出血、 渗血无改善、 临床症状: 改善 未改善 有效输血: 就是 经治医生 上级医生 冰箱水浴箱维护记录表 日期 融浆解冻箱 电热恒温水箱 冰箱 清洁、换水 离心机 签名 附件 18:18: 贮血冰箱温定记录表 时间 A型冰箱 B型冰箱 O型冰箱 A B型冰箱 低温冰箱 记录者 1 6 12

16、 6 1 2 6 1 2 1 8 2 2 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13 14 1 5 1 6 1 7 18 19 20 2 1 2 2 附件 2 2 0 : : 临床输血申请单 2 3 24 2 5 26 2 7 2 8 29 3 0 31 附件 19:19: 试剂出入库登记表 日期 试剂 名称 生产 厂家 数量 批 号 批批检 有效期 接收人 存放处 出库人 出库日 期 注意事项: 1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。 2、出库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。 3、血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。 4、本申请单需在输血前一日 10:30前提交输血科（急诊除外）。特殊病人使用血液成分需在 科别 病例号 预定输血日期 年 月 日常规/急诊/术中 受血者姓名 性别：男/女 年龄 民族 血型 输血史：有/无 妊娠史：有/无; 过敏史：有/无 临床诊断 般状况：血红蛋白 g/L 血小板 XI 09/L A LT HBsAg:阴性/阳性/待检 Ant i HC V :阴性/阳性/待检 梅毒 阴性/阳性/待检 Ant i HIV1/2:阴性/阳性/待检 预定输血成分及输血量： 红细胞悬液 U （2）血浆（普通/新鲜）. ml (5) 冷沉淀 ml （4）洗涤红细胞