副神经节瘤的诊断与治疗(附106例分析)

1、 同等学历申请硕十学位 学校代码： 学 号： 硕士学位论文 （临床医学） 副神经节瘤的诊断与治疗 （附例分析） 所在所院： 北京协和医院 姓 名： 徐维锋 指导教师： 李汉忠 学科专业： 泌尿外科（临床医学） 完成日期： 年月 中文摘要 副神经节瘤的诊断与治疗（附例报告）目的提高副神经节瘤的诊断与治疗水平。资料和方法对协和医院年收治的例副神经节瘤病例进行回顾性分析。男性例，女性例。发病年龄岁，平均±岁。肿瘤部位：腹膜后例，膀胱例，纵膈例，心脏例，肝脏例。单发肿瘤例，多发肿瘤例。肿瘤直径，平均±。以高血压及相关症状就诊例，体检或其他症状就铮玻蠢梗怖颊咝校玻葱蹦蚨璺影芳觳椋喝咨

2、錾舷偎厣撸罚咐福担錾舷偎厣撸担防叮欤远璺影匪浇险撸潮度衔愿眉胤置谖鳎罚怖罚福颊咭匀咨錾舷偎胤置谖鳌停桑拢羌觳椋矗独粜裕常防福埃担邪虑募觳椋常怖粜裕玻独福保停桑拢且跣哉撸估邪虑募觳椋防粜浴梗独性銮浚茫约觳椋怖脑嘀琢鐾猓植”洹停遥杉觳椋矗估植”洹峁质踔瘟疲梗估防词质酢质踝榫谐琢觯渲校福蠢攀质酰保道骨痪凳质酢脑喔鄙窬诹觯蠢谔逋庋诽跫峦瓿桑崩毙栊泄谧炊龃钋攀质酢？攀质跏奔洌罚啊常福埃恚椋睿骄保保担恚椋睿鲅浚玻埃耙唬玻矗埃埃恚欤骄常叮病溃保常常恚臁保咐枋溲溲浚矗埃啊保福埃埃恚欤骄叮埃埃恚薄骨痪凳质跏奔洌担啊玻常埃恚椋睿骄梗病溃常罚恚椋睢鲅浚担耙唬常玻埃恚欤骄保埃场溃叮欤恚欤奘溲鹾蟛窝祝忱轮猜鲅崩劳觯崩鹾

3、蟛±砭鄙窬诹觥裥裕常蠢海保防邪螅怖苣诳杉鏊估馨徒嶙疲亲疲道巫疲崩娣盟娣檬奔洌兑唬保常锤鲈拢骄担犯鲈隆捶玻崩玻保玻劳觯防蠢烙谥琢鲎疲炖烙谛脑嗖。虿幌椋怖蠢跽镂夹灾琢稣呔玻场保保吩碌乃娣梅种琢鲎啤崧鄹鄙窬诹龊梅诟鼓螅肷錾舷偈雀跸赴鱿啾龋锥喾赘捶裥苑÷矢摺玻葱蹦蚨璺影凡舛舾行院吞匾煨跃细撸嵌哉锒系闹匾椒銮浚茫约觳槊舾行愿撸勺魑幌叩亩徽锒霞觳椤停桑拢羌觳橛卸院投徽锒献饔茫乇鹪诙喾琢觥捶琢觥琢鲎圃畹恼锒仙嫌庞冢茫浴停遥杉觳椤质跏俏豢苫裰斡闹瘟剖侄危骨痪凳质踔瘟菩狻±硌觳椴荒茏魑级裥哉锒弦谰荩奔涿芮兴娣檬潜匾摹丶矢鄙窬诹觯骨痪担裥? ： ， ， ： ， ， ， ， 。

4、77; ， ， ， ， “” ， ： 缩略词缩写 英文全称 中文全称 去甲肾上腺素 肾上腺素 多巴胺 多发性内分泌腺瘤病 希佩尔一林道综合征 神经纤维瘤病 门翻 香草基扁桃酸 间碘苄胍 正电子发射体层摄影 酣 嗜铬粒蛋白 神经烯醇化酶 前 言 副神经节瘤（）又称为肾上腺外嗜铬细胞瘤，是发生于肾上腺外嗜铬组织（副神经节系统）的肿瘤，临床少见，过去认为约占全部嗜铬细胞瘤发病率的左右。近年来，随着检查手段及诊断水平的提高，副神经节瘤所占比例逐渐升高，目前在成人中约占全部嗜铬细胞瘤发病率的，在儿童中约占。 副神经节瘤可以发生在从颅底至盆腔的广泛区域，主要位于腹膜后。同肾上腺嗜铬细胞瘤一样，多数是具有分

5、泌儿茶酚胺功能的肿瘤，可以引起一般降压药物难以控制的恶性高血压并造成相关并发症，延误诊治或错误的诊治会造成严重后果甚至危及患者生命。另一方面，同肾上腺嗜铬细胞瘤相比，副神经节瘤发病年龄轻，发病部位变化多样，易多发，手术切除后易复发，恶性发生率高，这些都给它的诊断和治疗带来了更大的挑战。 近年来，围绕副神经节瘤的诊断和治疗，特别是多发肿瘤，家族性副神经节瘤，恶性副神经节瘤的诊断和治疗，国际国内在基因分析、生化检查、微创手术治疗等方面都进行了深入研究并取得了很大进展。协和医院在副神经节瘤的诊治方面也积累了丰富经验。总结这些经验，进一步提高副神经节瘤的诊断和治疗水平具有重要意义。 副神经节瘤的诊断与

6、治疗（附例报告） 副神经节瘤（）习惯上又称为肾上腺外嗜铬细胞瘤（ ），是来源于肾上腺外嗜铬组织（副神经节）的肿瘤，多具有合成和分泌儿茶酚胺的功能，临床表现为严重的高血压及相关症状，少数无明显症状由体检发现。年由和首先描述。年提出将肾上腺髓质来源的嗜铬细胞瘤称为嗜铬细胞瘤，而将。肾上腺外嗜铬组织来源的肿瘤称为副神经节瘤。副神经节瘤临床少见，过去认为占所有嗜铬细胞瘤总数的，近年来文献报告发病率明显升高。年北京协和医院收治副神经节瘤例。报告如下。 对象和方法一、一般资料： 年共收治副神经节瘤患者例，男性例，女性例，男女比例接近：。发病年龄岁，平均±岁（图）。其中岁年龄组例，占总人数的。肿瘤

7、部位：腹膜后例，膀胱例，纵膈例，心脏例，肝脏例（图）。单发肿瘤例，多发肿瘤例。多数病例以高血压及相关症状为主要表现，例有高血压，其中例为发作性高血压，例为持续性高血压，例表现为持续性高血压并有阵发性升高。伴随症状主要包括头痛、心悸、多汗，面色苍白、视物模糊、晕厥等，有典型“发作性头痛、心悸、大汗”三联症表现的例。例膀胱副神经节瘤表现为排尿后血压升高，例因血尿发现膀胱肿瘤入院，例外院术后复发入院。例心脏副神经节瘤病例均有高血压。例无高压的患者中，体检发现例，因腹部疼痛不适、腰部不适就诊例。例纵膈副神经节瘤中有例体检发现，无高血压表现（表）。二、诊断 例腹膜后肿瘤行超检查，例发现肿瘤。例行增强检查

8、，除例心脏肿瘤外均发现肿瘤。检查例，均发现肿瘤。肿瘤直径，平均±。肿瘤原发部位：腹膜后例，主要分布在腹主动脉或下腔静脉旁，腹主动脉旁、左肾静脉上方；左肾静脉下方；下腔静脉旁、右肾静脉上方例；右肾静脉下方例；腹主动脉与下腔静脉之间例；器例；髂血管旁例；膀胱例；心脏例，其中例为心脏及双侧肾上腺多发；肝脏例。例行小时尿儿茶酚胺检查，例升高（）。去甲肾上腺素（）升高者例（），平均± 正常值（±） ；肾上腺素（）升高者例（），平均± 正常值（±） ；以儿茶酚胺水平较正常升高倍认为以该激素分泌为主，例患者以去甲肾上腺素分 泌为主，其中例肾上腺素也升高倍以上

9、，例肾上腺素下常或仅轻度升高。例有高血压症状患者均行小时尿儿茶酚胺检查，例升高（），例无高血压症状患者中例行小时尿儿茶酚胺检查，例升高（）；高血压组平均去甲肾上腺素（）± ；无高血压组病例平均去甲肾上腺素（）± ，两组去甲肾上腺素水平存在差异（）（表）。例行检查，例阳性，占。其中腹膜后肿瘤例，例阳性；心脏肿瘤例，例阳性；膀胱肿瘤例，均阳性：纵膈肿瘤例，阴性。例行奥曲肽检查，阳性例，占。其中腹膜后肿瘤例，例阳性；心脏肿瘤例，均阳性；膀胱肿瘤例，均阳性；纵膈肿瘤例，例阳性。阴性者有例行奥曲肽检查，例阳性。 三、治疗 例接受手术治疗，例行动脉栓塞治疗，例在外院行治疗，例因各种原因

10、放弃治疗，包括例恶性副神经节瘤。手术组例为开放手术，包括例心脏副神经节瘤患者在体外循环条件下完成，例同时需行冠状动脉搭桥手术。例腹膜后副神经节瘤行腹腔镜手术：例经腹膜后途径手术，例经腹腔途径。例膀胱副神经节瘤行腹腔镜膀胱部分切除术。 腹膜后副神经节瘤手术方法： 开放手术：一般选择正中或旁正中切口，手术中切除肿瘤后，再沿腹主动脉及腔静脉旁探查有无多发肿瘤。 经腹膜后途径腹腔镜手术：首先建立腹腔后间隙，于腋中线骼前上棘上方 处作一卜 切口，依次切开皮肤和肌肉，用手指分离肌肉进人腹膜后间隙，并用手指盲扩建立满意的腹膜后腔，对明显肥胖的患者用自制水囊进行扩张。然后置入姗套管，插入腹腔镜，充入压力维持在

11、唧，直视下分别于肋缘下腋后线和腋前线置人姗和 套管，然后显露游离并切除肿瘤，紧贴肿瘤表面游离，充分显露并游离后完整切除肿瘤。显露困难时可在、套管间再置入套管辅助牵拉。 经腹腔的腹腔镜途径手术：患者侧卧位，常规建立气腹，在腹直肌外缘平脐处置人 套管，导人腹腔镜，在此套管两侧再置人两个套管，于腹部同侧构成三角形。右侧肿瘤必要时可在剑突下加用一个工作通道，以牵开肝脏、升结肠、十二指肠等。确认下腔静脉、右肾静脉，向上先游离至肾上腺静脉水平以确定肿瘤边界。根据需要可游离输尿管并牵开，充分显露肿瘤，避免损伤输尿管。左侧肿瘤应牵开横结肠、脾、胰腺，也可利用重力向内牵移，显露肾门，游离肾动脉及腹主动脉并保护之

12、。依照术前影像学检查中肿瘤所在位置，从肾上腺水平游离至腹主动脉分叉处。在肾下极水平游离输尿管，避免损伤，一旦明确肿瘤的位置和边界，先将其从大血管及肾静脉处牵开，将其解剖游离，并在肿瘤包膜外切除之。对于较大的肿瘤，适当扩大切口取出标本。 四、随访： 采用电话或门诊随访，随访病例例，随访率。随访时问个月，平均个月。 恶性定义为肿瘤远处转移，局部浸润，淋巴结转移，血管瘤栓形成。统计高血压组及无高血压组肿瘤大小、尿儿茶酚胺水平；统计良、恶性肿瘤大小；开放及腹腔镜手术时间、出血量、术后平均住院天数。数据分析采用 软件。 结 果 手术组均完整切除肿瘤。术中见肿瘤大多包膜完整、表面血管丰富，易出血，多数腹膜

13、后肿瘤与腹主动脉、下腔静脉关系密切，其中例因肿瘤与周围脏器、大血管黏连，同时行下腔静脉壁部分切除例，脾切除例，肾切除例，结肠部分切除例。纵隔肿瘤中例行上腔静脉部分切除术，心脏副神经节瘤体外循环手术例，其中例同时需行冠状动脉搭桥手术。腹膜后肿瘤的开放手术时间，平均±睿鲅浚玻埃啊玻矗埃埃恚保骄常叮病溃保常常恚臁保咐枋溲溲浚矗埃啊保福埃埃恚保骄叮埃埃恚臁鹾笞菏奔洌海梗贰溃玻短臁骨痪凳质跏奔洌担啊玻常埃恚椋睿骄梗病溃常罚恚椋睢鲅浚担啊常玻埃恚欤骄保埃场溃叮保恚臁奘溲鹾笞菏奔洌叮础溃常碧臁鹾蟛悍窝祝忱轮罹猜鲅炖劳觯崩鹾蟛±恚焊鄙窬诹觥裥灾琢觯常蠢海保防邪螅怖苣诳杉鏊估馨徒嶙疲亲疲道巫

14、疲崩?随访一个月，中位随访时间个月，复发例（），死亡例，例死于肿瘤转移，例死于心脏病，原因不祥例。其中例初诊良性肿瘤者经月的随访发现肿瘤转移。 讨 论 副神经节瘤是来源于肾上腺外嗜铬组织的肿瘤，传统上认为副神经节瘤占嗜铬细胞瘤发病率的左右，这也是嗜铬细胞瘤习惯上被称为肿瘤的原因之一 （发生在肾上腺外、双侧、恶性）。随着检查手段和诊断水平的提高，副神经节瘤的所占比例越来越高，肿瘤的概念已被证明低估了副神经节瘤的发病率。目前认为副神经节瘤发病率在成人占嗜铬细胞瘤，在儿童占。本组副神经节瘤例，约占同期协和医院收治嗜铬细胞瘤总数的（）。同肾上腺嗜铬细胞瘤相比，副神经节瘤的发病年龄更多集中在青年，岁多发

15、，而嗜铬细胞瘤发病高峰在一岁。本组岁例，占。 副神经节瘤和嗜铬细胞瘤一样起源于神经嵴。胚胎早期的神经嵴是交感神经母细胞和嗜铬母细胞的共同前体，随着胚胎发育，多数嗜铬母细胞移行至肾上腺皮质内形成肾上腺髓质，另一部分嗜铬母细胞随交感神经母细胞移行至椎旁或主动脉前交感神经节，形成肾上腺外嗜铬组织，即副神经节系统。其中位于腹主动脉远端从肠系膜下动脉至髂动脉分叉水平的副神经节组织形成器，是副神经节瘤的好发部位。这些肾上腺外嗜铬组织在胚胎发育期起着重要作用。在出生后，随着肾上腺髓质嗜铬细胞发育成熟，这些组织逐渐退化。在某些特殊情况下，可以发生肿瘤，即副神经节瘤。 副神经节瘤可以发生在从颅底至盆腔的广泛区域

16、，包括自主神经系统和部分内脏的交感神经节周围。最常发生于腹膜后，特别是腹主动脉旁、下腔静脉旁及器。其他好发部位包括纵膈、颈部、膀胱。其他少见部位还包括胆囊、心脏、前列腺、阴囊、气管、阴道、卵巢等瞳。本组腹膜后例，占；膀胱例，占；纵膈例，占；心脏例，占；肝脏例，占。 副神经节瘤可分为两类，一类为头颈部副神经节瘤，它与副交感神经系统关系紧密，主要分布在颈动脉体、颈鼓体、迷走神经周围，绝大多数没有分泌儿茶酚胺的功能，更多起着化学感受器的作用，多因为肿瘤压迫症状就诊；另一类为交感神经肾上腺素神经内分泌系统的副神经节，分布在交感神经链及内脏交感神经节周围。为具有产生和分泌儿茶酚胺功能的肿瘤。后者为本文主

17、要的讨论对象。 部分副神经节瘤属遗传疾病，遗传相关副神经节瘤约占口。包括多发性内分泌腺瘤病型（型）、希佩尔一林道综合征（）、综合征，及基因突变、多发性神经纤维瘤病（一）等。 型是一种常染色体显性遗传病，与原癌基因有关，几乎有甲状腺髓样癌发生，发生副神经节瘤或嗜铬细胞瘤的机会左右。如发生副神经节瘤或嗜铬细胞瘤，多为双侧或多发。 病是一种常染色体显性遗传病，涉及多个系统病变。患者有可能出现视网膜血管瘤、中枢神经系统血管母细胞瘤、肾癌、胰腺囊肿、肿瘤、嗜铬细胞瘤。 综合征同时有胃间质肉瘤，肺软骨瘤，副神经节瘤。 琥珀酸脱氢酶复合物亚单位（及）基因突变与副神经节瘤发病的关系近年来被关注，文献报告及与副

18、神经节瘤遗传易感性有关，其中突变与易患恶性相关。建议有家族史或多发嗜铬细胞瘤或青少年发病者应进行及基因突变检查，为制定治疗、随访方案及亲属的筛查提供指导哺。 大部分副神经节瘤具有分泌儿茶酚胺功能，临床表现为儿茶酚胺过度分泌引起的症状。最常见的临床表现是高血压，可有三种不同形式：持续性高血压、发作性高血压、持续性高血压伴阵发性升高。伴随症状包括典型三联症或头痛、心悸、多汗、面色苍白、焦虑等。少部分肿瘤无明显症状因体检发现或表现为肿瘤压迫症状，诊断较为困难归。本组有高血压症状的为例，占。例（）无高血压症状，其中例术前诊为腹膜后肿瘤，未做药物准备即行探查手术，术中血压波动明显。因此，应重视无高血压症

19、状的副神经节瘤的诊治，重点是应考虑到副神经节瘤可能并进行相关定性定位检查。肿瘤大小和临床表现严重程度不成正比，本组病例高血压组肿瘤大小±，无高血压组肿瘤大小±，两组比较无明显差异（）（表），提示肿瘤大小与功能不相关。其他症状还包括胃肠道症状（恶心、呕吐、食欲差），腹痛，腹部不适，消瘦等。 副神经节瘤的定性诊断依靠血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定。目前常用的检测指标包括直接测定血或小时尿儿茶酚胺（包括去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺），血和小时尿间甲肾上腺素，尿香草基杏仁酸（）。过去通过测定尿检测嗜铬细胞瘤敏感性不高容易漏诊，文献报告尿假阴性率达西。直接测定血和尿儿茶酚胺敏感性

20、较高。与肾上腺髓质不同，肾上腺外嗜铬组织由于缺乏苯乙醇胺一一甲基转移酶（去甲肾上腺素转化为肾上腺素需要的酶），所以副神经节瘤分泌的儿茶酚胺中以去甲肾上腺素为主，肾上腺素常不升高或轻度升高。本组小时尿儿茶酚胺测定敏感性达到（）。其中（）以去甲肾上腺素升高为主。高血压组去甲肾上腺素（）水平高于无高血压组，两者有差异（值），提示儿茶酚胺水平和临床表现严重程度有关。寻找高敏感性及高特异性的生化指标对副神经节瘤的诊断非常重要。等¨报告例确诊嗜铬细胞瘤病例的检查结果，认为血浆游离间甲肾上腺素及尿间甲肾上腺素片段的检测具有最高的敏感性（分别和），高于血浆儿茶酚胺（）、尿儿茶酚胺（）、尿间甲肾上腺素

21、（）、尿（）。特异性方面：尿和尿间甲肾上腺素最高（分别和），高于血浆游离间甲肾上腺素（），尿儿茶酚胺 （），血浆儿茶酚胺（），尿间甲肾上腺素片段（）。应用曲线，在敏感性相当的情况下，血浆游离间甲肾上腺素具有最高的特异性；特异性相同的情况下，血浆游离间甲肾上腺素具有最高的敏感性。因此得出结论，血浆游离间甲肾上腺素测定是嗜铬细胞瘤诊断最好的单一生化检查指标。由于血浆游离间甲肾上腺素及尿问甲肾上腺素片段的检测具有很高的敏感性，因此二者检测阴性基本可以排除诊断“坦。 副神经节瘤的定位诊断主要依靠超、及功能显像技术。超作为单一手段使用时敏感性和特异性都有限，特别是多发、体积较小肿瘤，容易漏诊。增强是副神经节瘤一线影像学检查手段，目前高分辨率可以发现或更小的病变，薄层扫描和三维重建技术更增加了检查的敏感性。由于副神经节瘤多血运丰富，增强扫