上海信驰防腐工程有限公司

1、上海信驰防腐工程有限公司9.22 ”机械伤害死亡事故调查报告2016 年 9 月 22 日上午 8 时 10 分左右，在浦东新区曹路镇 人民塘路 485 号 5 号沟码头发生一起机械伤害事故，造成上海 信驰防腐工程有限公司（以下简称“信驰公司”）一名油漆工死亡。事故发生后， 根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国 务院令第 493 号）、上海市实施 生产安全事故报告和调查处理 条例的若干规定 （沪府发 200912 号）的要求，以及新区人 民政府授权，浦东新区安全生产监督管理局（以下简称“浦东安 全监管局”）牵头，会同浦东新区总工会、浦东新区监察局、上海 市公安局浦东分局、 曹路镇人民政府，

2、 并邀请新区人民检察院组 成调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明 了事故发生的原因， 认定了事故的性质， 提出了对有关责任人员、 责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：一、事故基本情况（一）单位基本情况1.信驰公司，成立于 2005 年 1 月 18 日，住所浦东新区唐镇 工业园区金丰北路 2 号 1 幢，经营范围： 非标金属结构件、 钢管 的加工，工业管道、管线设备的防腐、保温，机电产品、汽配、 五金配件的销售。法定代表人杨雪峰，安全干部张惠峰。2. 上海天然气管网有限公司（以下简称“管网公司” ），成立于 2001 年 12 月 31 日，住所上海市浦东新区华夏

3、西路 5678 号， 经营范围：对上海天然气管网的投资、建设和经营，负责上海天 然气资源落实和供应工作， 天然气的输配及销售等， 具有燃气经 营许可证。法定代表人金东琦。（二）承发包情况 管网公司将钢结构及管道设施涂装油漆、 阀室外杂草清理的 工作发包给信驰公司， 并签订了技术服务工作合同和安全与环境 协议，协议期限自 2016 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日。（三）安全管理情况信驰公司建立了安全生产管理制度、 安全生产责任制、 事故 应急预案、员工登高作业安全规范、油漆工岗位操作规程、油漆 及维护施工方案等； 公司法定代表人、 安全干部和从业人员均按 规定进行了安全生

4、产教育培训， 但是对部分岗位工人作业前未进 行危险因素告知交底。管网公司建立了公司安全管理规定和岗位操作规程， 部门经 理和班组长都经过安全培训持证上岗， 朱旭东等登船梯操作人员 经专门培训持码头作业证。二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过2016 年 9 月 22 日 7 时 30 分左右， 信驰公司油漆班班长徐 伟忠带领梁加清、倪建国、郭运动、谭飞、段传兵到五号沟码头 进行油漆作业， 梁加清和倪建国负责对登船梯进行油漆作业， 另 外四人负责为铁桥进行油漆作业。 8 时 00 分左右，管网公司朱 旭东、侯卓耀、俞仲杰、曹志琦到达五号沟码头准备进行登船梯 的试车操作作业。见登船梯楼架

5、3 层处有工人正在进行油漆作 业，于是，朱旭东告知信驰公司油漆班， 他们准备对登船梯试车， 要求信驰公司停止作业。 接到通知后， 梁加清和倪建国停止作业 并离开登船梯塔架。在确认登船梯上已无人作业后，朱旭东等 4 人站在登船梯塔架南侧地面使用遥控器操作登船梯。 8 时 10 分 左右，梁加清发现有一块施工跳板遗漏在塔架上， 立即从地面返 回塔架内取跳板。 当他在三层处探身解跳板的固定绳时， 被正在 下降的配重块挤压。 站在地面的倪建国见状赶忙呼叫， 朱旭东立 即操作遥控器使登船梯向下， 配重块升起， 侯卓耀等人赶紧上楼 架并拨打 120 急救电话。 120 急救人员到场确认梁加清已死亡。三、事

6、故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）伤亡人员情况死者：梁加清，男， 1962 年 2 月 22 日出生，山东郯城人， 信驰公司合同工，于 2016 年 1 月 15 日与信驰公司签订了劳动 合同，具有登高架设作业证。（二）事故直接经济损失2016 年 9 月 26 日，信驰公司与死者家属签订了 死亡赔偿 协议，一次性补偿人民币 120 万元。四、现场勘查情况（或技术鉴定分析及调查情况） （一）该登船梯为塔架升降式登船梯， 系码头泊位上的附属 设备，供船员、操作人员等上下船舶之用。登船梯主要由塔架、 扶梯、升降机构和主梯、三角梯、旋转平台等部件组成。可通过 近控（手动）或远控（遥控）操纵各机构动

7、作。（二）登船梯塔架长宽分别为 3.2 米，总高 20.1 米，共四 层，主梯可分别停靠在 2.0 米、6.37 米、 10.74 米、15.11 米处。 塔架中央为配重块升降井道，四周为船员上下主梯的扶梯。（三）塔架的油漆作业自上而下进行，事故发生时，四层的 油漆已经完成， 正在油漆三层的上半层。 施工登高用跳板固定于 三层中部北侧。（四）司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书鉴 定意见：梁加清的死亡原因符合遭钝性物体（配重块）撞击、砸 压致全身多发伤合并机械性窒息死亡。五、事故发生原因和事故性质（一）直接原因梁加清在已经离开登船梯塔架的情况下， 在试车过程中擅自 进入登船梯危险区域取

8、木跳板，不慎被配重块挤压致死。（二）间接原因1.信驰公司现场安全管理不到位，油漆现场缺少对施工人员 安全管控，未及时发现制止员工冒险作业的行为。2. 信驰公司对员工的岗位危险因素告知交底不到位，工人 安全意识淡薄。（三）事故性质根据调查取证情况， 调查组认为，“9.22 ”事故是一起一般等级 的生产安全责任事故。六、事故责任的认定和处理建议（一）对事故责任者的责任认定和处理建议 1.梁加清冒险作业直接导致事故发生，对事故负有直接责 任，鉴于其已经在事故中死亡，不再追究其责任。2.油漆班长徐伟忠对作业现场安全管理不到位， 对工人的危 险因素告知交底不到位， 对事故发生负有责任， 建议信驰公司按

9、照企业规章制度予以处理。（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议 信驰公司现场安全管理不到位， 未教育督促从业人员严格执 行本单位的安全操作规程， 未向本单位从业人员告知作业场所存 在的危险因素和防范措施， 违反了中华人民共和国安全生产法 第四十一条的规定， 对事故发生负有责任， 建议浦东安全监管局 依法给予行政处罚。七、事故防范和整改措施（一）信驰公司要认真分析事故原因，加强对员工的安全教 育，加强作业前的安全交底和对施工人员的安全管理。 同时全面 查找公司安全管理工作中存在的薄弱环节， 举一反三， 深刻吸取 事故教训。（二）天然气公司要进一步督促外包单位加强对作业人员的 安全教育， 增强从业人员的安全意识， 特别对两个单位在同一作 业区域内进行生产活动时， 要指定专职安全生产管理人员进行安 全检查与协调，防止类似事故的发生。9.22 ”机械伤害死亡事故调查组二O六年十月二十日9.22 ”机械伤害死亡事故调查组名单成