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1 / 3四川省煤矿瓦斯等级鉴定机构 年检申报表机构名称：负责人：填表日期：瓦斯等级鉴定机构及人员机构名称：负责人：详细地址：邮编：联系人：电话：工程技术人员姓名身份证号专业职称备注测风员和瓦检员姓名身份证号资格证书号备注2 / 3仪器仪表清单仪器仪表名称数量出厂日期最近检验日期备注风表高速中速低速光学瓦检器汽车品牌型号车牌号购买日期行驶里程备注驾驶员驾驶员姓名驾照类型驾龄驾驶里程备注3 / 3申请机构简介：（盖章）年 月曰市（州）煤矿安全监管部门、集团公司、 省监狱局意见：（盖章）年 月曰省安全监管局意见：经办人：煤矿监管处：分管领导：表格栏数不够可自行调整增加。

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