安全监督备案申报表

1、 监督备案号： 建设工程安全监督备案申报表工程名称： 施工单位： （盖章）(申报单位)申报日期： 江苏省建筑安全监督总站制申报须知一、申报程序1、施工单位到安监站领取本表，按要求填报；申报资料须装订成册。在领取施工许可证或开工报告前办结安全监督备案手续。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。3、施工单位按财政、物价等部门核定的标准，交纳工程安全监督费。4、安监站审查施工单位提供的安全监督备案资料，符合条件的三日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起三日内退回备案资料，并说明理由和补充意见。5、安监站办理工程安全监督备案后，发出建设工程安全监督通知

2、书。二、填报说明1、工程类型：桩基、装饰、安装、土建。2、专职安全员配备要求：1万m2及以下（或造价在5千万元以下）工程至少1人；1-5万m2（或造价5千万元-1亿元）的工程至少2人；5万m2（造价1亿元）的工程至少3人。3、施工单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。4、建设单位、监理单位对施工单位报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。 安监站： 今有我单位承建的 工程，按照国务院393号令建设工程安全生产管理条例、建设部91号令建筑工程施工许可证管理办法、建质2005184号建筑工程安全生产监督管

3、理工作导则等相关规定，现携下列材料到你站办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1建设工程开工安全生产条件审查表2施工中标通知书、施工合同3企业安全生产许可证、建造师（项目经理）、专职安全管理人员安全生产知识考核合格证书4特种作业人员名单及上岗证5施工现场安全管理制度目录、管理网络和安全文明施工组织、文明施工措施费使用计划6施工现场平面布置图7施工现场周边环境安全评估表8施工组织设计中安全技术措施9各项专项施工方案审批表、危险性较大工程的分项施工方案及专家审查论证计划表和意见书10工程重大危险源备案表11工程项目安全事故应急预案12建筑意外伤害保险协议13其他规定需要的文件安监站核

4、验结论：核验人：联 系 人： 施工单位（盖章）： 联系电话： 年 月 日工程概况及建设各方责任主体基本情况 工程概况工程名称工程地点安全文明施工目标合同开工日期合同竣工日期工程类型结构层次建筑面积m2工程造价万元建设单位名 称地 址资质等级资质证书号法人代表联系电话项目负责人联系电话现场负责人联系电话监理单位名 称地 址资质等级资质证书号法人代表联系电话项目总监姓 名联系电话资格证书号安全监理姓 名联系电话资格证书号总包单位名 称地 址资质等级及证书号安全许可证号法人代表或委托负责人联系电话安全负责人联系电话项目经理姓 名联系电话资格等级及证书号安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全

5、考核证号安 全 员安全考核证号分包单位名 称地 址资质等级及证书号安全许可证号法人代表或委托负责人联系电话项目经理姓 名联系电话资格等级及证书号安全考核证号安 全 员安全考核证号起重机械设备情况设备名称设备型号检测号设备名称设备型号检测号我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。施工单位（公章） 年 月 日意 见建设单位（盖章）年 月 日意 见监理单位（盖章）年 月 日意 见安全监督科室安监员：年 月 日意 见安 监 站（盖章）年 月 日附件材料说明1、建设工程开工安全生产条件审查表、施工现场平面布置图、施工现场周边环境安全评估表、工程重大危险源备案表可到锡山区建设局网站（./zgxsjsj）下载后填报。2、上述表格一律电脑打印后盖章，原件放入申报材料。3、专项施工方案只需要上报施工、监理单位审批表，其中审核环节需施工单位安全、质量、技术三部门会签。危险性较大工程还需上报分项施工方案及专家论证材料。4、施工组织设计中安全技术措施仅指施工组织设计中的安全生产、文明施