犬髌骨脱位诊断与治疗研究进展

1、犬髌骨脱位诊断与治疗研究进展 侯加法 （南京农业大学动物医学院，江苏南京） 髌骨脱位是犬临床常见病，多发生于小型犬。猫偶有发生。犬髌骨脱位类型有：）内方脱位（ ）：玩具犬，小型犬，大型犬；）外方脱位（ ）：玩具犬，小型犬；）创伤性内方脱位（ ）：各种品种犬（罕见）；）外方脱位（ ）：大型和巨型犬（膝外翻， ）。 腼床上多为髌骨内方脱位，多见于玩具犬和小型犬，大型犬也可发生，故本文就这类犬髌骨内方脱位的诊断与治疗研究进展加以阐述，以飨同仁。病因（） 犬髌骨内方脱位多发生于其生命的早期，且并无创伤史，故将本病称之为先天性髌骨脱位。虽然本病在出生时没有髌骨脱位，但此时则存在关节脱位解剖上的异常，为以

2、后发生髌骨脱位奠定了基础。研究表明，髌骨脱位犬均具有髋内翻（ ，股骨颈斜角减少）和股骨颈前倾（）减少为特征。认为小型犬这些基本的骨骼变化是后肢一系列复杂功能紊乱的原因。因此，这些犬髌骨脱位为一种遗传性疾病。发病率（） 所有品种犬中，髌骨内方脱位远远比外方脱位多发，占”，两侧发病为。近年来，我们注意到大型犬和巨型犬髌骨内方脱位发生率急剧上升，尤其秋田犬 （），拉布拉多拾猎犬，西伯利亚雪橇犬（）和阿拉斯加雪橇犬（）等品种犬。患有慢性髌骨脱位的中型犬和老年犬同时伴发前十字韧带断裂占。这是因为股四头肌群缺乏稳定关节的功能，使十字韧带处在高度应激的状态。同时后肢向内旋转，也增加了十字韧带的张力。一份报道

3、显示，例髌骨脱位犬，两侧髌骨内方脱位为，单纯内方脱位为，单纯外方脱位为。分类（） 一种根据髌骨脱位和肢体畸形程度分类的方法对诊断和确定手术疗法十分有用。该分类法由发明，并由修订。以下分类法就是依据修订而来： 一级（ ）：间隙性髌骨脱位，后肢有时拖曳行走。人为全伸展膝关节，其髌骨易脱位，当松手时髌骨又回到滑车内。无响声（）。在髌骨复位时，胫骨轻微偏离中线，复位后屈伸膝关节在一条直线上，跗关节无外展。 二级（ ）：髌骨脱位?嘤谝患叮诵幸话阋彩羌湎缎裕岫取乒且淄盐唬绕涞毕蚰诨蛳蛲庑蠼牛蚰谖诜酵盐唬蛲馕夥酵盐唬耸辈贫乒鞘保追盐弧蛳喾吹姆较蛐蚧岣次弧乒悄诜酵盐皇保潆止谴致讼蚰谛常埃埃?跗关节轻度外展，趾

4、尖向内（鸽子爪）；髌骨外方脱位时，胫骨粗隆近端向外旋转，跗关节内收，趾尖向外（海狮腿）。 三级（ ）：因髌骨持久脱位（异位，），胫骨扭转及胫骨粗隆偏移前后平面呈。尽管髌骨一直处在脱位状态，但多数患犬仍可行走，膝关节呈半屈曲肢势。屈伸膝关节，其跗关节外展和内收。滑车沟很浅，甚或扁平。 四级（ ）：胫骨向内旋转，胫骨粗隆进一步偏斜，前后平面呈。髌骨永久性脱位（异位）。髌骨正位于内侧髁上（如内方脱位），髌骨韧带与股骨远端间触摸到一 “空隙”。如一肢患病，其患肢拖曳行走，或两肢罹病，行走则呈弓背姿势，两肢均部分屈曲。滑车变浅，无滑车，甚或凸起。滑车常扭曲。如不尽早矫正，会发生骨骼和韧带变形，常不可修复

5、。临床症状和诊断（ ）。创伤性髌骨脱位 急性创伤可能是内方或外方脱位，跛行，不能负重，触摸关节疼痛。慢性者，这些症状可逐步减轻，也可变为轻度。先天性或发育性髌骨内方脱位 临床症状随损伤程度而异。 一级髌骨脱位在常规检查是偶尔发现，但在剧烈活动后可引起跛行。 二级脱位因髌骨脱位而出现间隙性跛行，并随髌骨复位，其跛行会自然消失。主人常说犬突然跳着或拖着腿走路，无痛，屈曲和伸展关节几次后又可负重。 三级髌骨内方脱位为较严重的骨畸形，外弓形腿和胫骨内旋。髌骨脱位可徒手复位。等认为本病有髋内翻现象，而报道例髌骨内方脱位病犬则未发现这种异常畸形。三级脱位可出现轻度跛行，或根本无跛行，或严重跛行。慢性脱位犬

6、的跛行急性发作可能与前十字韧带断裂有关。 四级髌骨内方脱位为一种极其严重的疾病，其特征胫骨内旋和外弓形腿更著；脱位的髌骨不能人为复位；患犬腿呈蟹样姿势，肢无力。有的犬步幅艰难，需主人帮助行走。 小型犬髌骨外方脱位少见，可出现急性疼痛性跛行。髌骨外方脱位是大型犬和巨型犬一种严重肢体畸形疾病。其特征髋内翻，股骨头过度前倾，股内直肌发育不良，股骨和胫骨向内弓形（膝外翻），趾外旋。动物呈弓背姿势，步幅笨拙，全身外形难看。体格检查（ ） 仔细体格检查需查明髌股骨不稳定性特征以及排除前十字韧带断裂。观察患犬在行走和小跑时的整个患肢构型及步态。首先检查站立时的膝关节，并与对侧膝关节比较和判断股四头肌群收缩的

7、影响。一手放在髌骨上，另一手抓住胫骨，前后摆动膝关节，估测髌骨的活动踪迹，注意有无响声和疼痛等。当发出咔嚓声（）或砰的一声（），易察觉髌骨脱位。随关节的伸展，髌骨则在拇指和食指间分隔开，可向内、向内外滑动髌骨。检查髌骨脱位情况，动物最好行侧卧位保定。一般轻轻触摸髌骨不会引起疼痛。对于小型犬或严重畸形腿，寻找髌骨最好的办法是从胫骨粗隆开始，并沿髌韧带向上触摸。向内或向外旋转患脚，并向内或向外推动髌骨。 射线检查（） 射线检查可查明髌骨脱位，确定患肢骨畸形和退行性关节病（ ，）程度。间隙性髌骨脱位的犬给予适宜的体位可予以复位，射线检查正常。术前或术后股骨远端正切射线拍摄（ ），有助于观察股骨滑车的

8、深度及其轮廓。治疗（） 一级髌骨内方脱位如无临床症状可采取保守疗法；如犬出现跛行，应重新予以评价。四级髌骨内方脱位应早期手术，以防严重的骨畸形和丧失活动能力。创伤性脱位可通过缝合各 自缺损的筋膜加以修复。 小型犬二级与三级髌骨内方脱位两者间难分清，仅有时涉及跛行。这类犬常呈轻度退行性关节病，其病程进展并不明显，建议常规手术矫正。髌骨内方脱位累及胫骨内旋，可引起前十字韧带过度张力和断裂。对于这种前十字韧带断裂和髌骨内方脱位犬的发病率还未专门做过调查研究。例（个膝关节）患有髌骨内方脱位犬平均年龄为岁。其中例患有前十字韧带断裂。对患髌骨内方脱位犬实施手术目的是预防前十字韧带断裂的观点并不正确。对这类

9、病犬手术的主要判断标准是依据跛行和功能丧失的程度。如跛行常发生，主人又很着急，可实施矫正术。如轻度跛行，且又不常发生，可暂不手术，如病情加重，可择其手术治疗。髌骨内方脱位和前十字韧带同时发生，严重丧失关节功能，如犬其他方面体况好，可实行手术矫正。手术修复髌骨脱位（ ）软组织重建术（ ）外侧或内侧支持带重叠术（ ） 支持带重叠术既可用于髌骨内方脱位外侧矫正，也可用于髌骨外方脱位内侧矫正。距髌骨 并平行切开支持带筋膜和关节囊，其切口自胫骨近端到髌骨上方 处，阔筋膜切口延伸到股中部水平位置。用或不可吸收缝线作两层缝合。第一层为支持带重叠缝合，第二层为一般结节缝合。先从外侧筋膜切缘下尽量向外进针，穿过

10、同侧关节囊穹隆到内侧筋膜切口缘下附着到髌骨的筋膜穿出，再从外侧关节囊穹隆、附着到髌骨的筋膜下出针，类似褥状缝合，收紧缝线使对侧附着到髌骨的筋膜打结。按此缝合方法完成第一层缝合；然后，从对侧阔筋膜切口缘，包括附着到髌骨的筋膜与外侧关节囊及阔筋膜切口缘作结节缝合。这样外侧筋膜可越过关节中线。髌骨和胫骨抗旋转缝合韧带术（ ） 这项技术是由发明，即用不可吸收缝线在腓骨外侧固定到髌韧带，再通过另一 缝线经外侧腓骨固定至胫骨粗隆或髌远端韧带以防胫骨旋转。类似缝线固定在腓骨内侧用于髌骨内方脱位的矫正。这种缝合术最常结合用于老年犬二级髌骨脱位的滑车成形术。 腓骨处在髌骨弧形转动的中央，因此缝线在膝关节屈曲和伸

11、展过程中仍保持相对的拉力。通过判断远端髌韧带止点和胫骨粗隆，在以任何角度屈曲关节所产生最大的髌骨内旋时固定缝线以确保其拉力。在很多情况下，尤其有的犬几岁后才发生髌骨脱位，其胫骨粗隆移位不明显或胫骨和脚旋转较少（一、二级）。在这种情况下，要注意当髌骨内方脱位时，其整个胫骨内旋。这种现象在髌骨外方脱位更明显。也就是胫骨向外旋转。防止胫骨旋转将会大大减少髌骨脱位的趋势。多数病例最终缝线可能折断或松脱。不过，环绕缝线周围的纤维组织，加之重新排列的软组织会维持胫骨或髌骨新的位置。 沿股二头肌前缘切开阔筋膜，允许其肌肉向后牵引。先将编织聚酯缝线（号缝线用于小型犬，号缝线用于大型犬）从腓骨内侧（弧形缝针按远

12、近方向或前后方向最易穿过）穿出，在关节外侧切开关节囊，便于检查关节和作滑车关节成形术（如必要的话）。缝线以半烟包式缝合固定在髌骨上，其缝针自髌骨近端由外向内进针刺穿股四头肌睫，沿髌骨内侧缘向远端运针，再沿髌骨远端向外侧出针。进针要深尽可能靠近髌骨。一旦缝线穿过髌骨内侧，就不能将线抽出。缝合关节囊，如有多于的组织，有时则将其包埋。缝线不可接触关节软骨。随着髌骨复位，缝线收紧打结，确保足够的张力以防髌骨移位。 对于髌骨外方脱位也可在内侧采用同样的方法矫正。在缝匠肌前缘至其肌腹后缘作一切口，向后牵引该肌显露腓骨内面。其缝线固定与髌骨内方脱位相同。 抗胫骨旋转缝线即可从腓骨内面也可经其外面穿过。缝线可

13、固定在远端髌骨韧带或通过胫骨粗隆预先钻的孔眼。不同程度地屈曲关节以发现胫骨旋转的最大角度。然后缝线收紧打结防治胫骨旋转。另外，可用外侧或内侧支持带重叠术将关节叠盖。韧带切开术和部分关节囊切除术（ ） 这种手术很少单独使用，常与其他方法联合应用。 韧带切开术指一种简单的支持带松弛术，即松弛髌骨内方或外方脱位同侧收缩的支持带。这种收缩作用在屈曲关节时可以观察到。髌骨正常情况下是平行于滑车上下滑动。由于关节囊收缩作用，使髌骨即使在胫骨粗隆偏移后也是在这个平面上斜的滑行。韧带切开术就是要根除这种斜的滑动。切口自胫骨平台向关节近端延伸，切开两层关节囊和近端支持带组织，足以松弛作用在髌骨上的所有张力。关节

14、切口让其开放，以防因组织再生收缩。滑膜要快速密闭缝合，防止滑液漏出。髌骨缘与深筋膜缝合在一起，防止髌骨摆动。 部分关节囊切除术是指在髌骨脱位对侧，在伸展的关节囊切除一片椭圆形关节囊和支持带。一同缝合其切缘，使关节囊叠盖或紧缩。骨组织重建术（ ）。滑车成形术（） 滑车成形术是指将变浅、缺无或凸起的滑车沟变深的技术。有几种术式。 滑车软骨成形术（ ）：这种“软骨瓣”技术仅用于幼年到月龄犬。当动物成熟时，其软骨变得更薄，更接近软骨下骨，难以分离软骨瓣。从滑车沟分离软骨瓣，再从其下面去除软骨下骨，然后将软骨瓣返压其深沟内。如深度不够，可重新挖掘。 楔形沟成形术（ ）：先用振荡骨锯在滑车沟锯成一字形骨瓣

15、，包含软骨，再用振荡锯按字形第二次锯除其下骨。将字形骨放回新造滑车沟内。 磨损性滑车沟成形术（ ）：这是最简单的股骨滑车沟成形术。用手术刀直接切除关节浅层（软骨），再用骨匙刮除或用高速钻头钻除其软骨下组织 ，其表面用骨锉锉平。胫骨粗隆移位术（ ） 胫骨粗隆偏离时，应在患腿更前方重新定位。估测偏离程度的最好办法是动物仰卧位保定，医生站在操作台一端犬脚侧。手术步骤如下： 评估需要移位胫骨粗隆量； 切开内侧关节囊，不要切开胫骨粗隆和胫骨嵴外侧韧带附着部，在髌韧带止点处开始凿开胫骨粗隆和胫骨嵴； 用止血钳牵引已凿开的胫骨粗隆和胫骨嵴，从胫骨嵴外侧面取出一块三角形骨片； 在胫骨嵴制作一切迹，与髌韧带近端保留骨切槽形状相似，在膝关节伸展的情况下，将胫骨粗隆上的切迹插入胫骨上的切槽内； ， 用一根克氏针将胫骨粗隆向后向内钻入胫骨髁，注意避免向上钻入关节； 剪断克氏针，保留一定长度，弯曲，防止胫骨粗隆滑脱； 另一种胫骨粗隆移位的方法是仅凿开髌韧带内外侧附着部的胫骨粗隆，保留其远端骨和骨膜。然后移动胫骨粗隆，并用克氏针固定。髌骨切除术（） 该手术仅用于很罕见的病例，即股髌关节严重侵蚀，不能成功地通过重直线手术从临床上得以改善。本手术通过垂直正中切开髌骨即可完成，即用手术刀从髌骨周围剥离股四头肌腱、支持带、关节囊和髌韧带，尽可能保留多的软组织。髌骨去除后，其股骨滑车嵴上大的缺陷行简单结节或烟包缝合法