拇指皮肤缺损的显微外科治疗.

1、拇指皮肤缺损的显微外科治疗拇指皮肤缺损的显微外科治疗2008-5-9 12:51:44拇指功能占手功能50%受伤率咼。拇指皮肤缺损临床常见，治疗原 则是尽可能保留拇指的长度。1资料与方法1.1般资料本组 26 例，偏桡侧缺损型 9 例，偏尺侧缺损型 9 例，中央型缺损 8 例。男 18例，女8例，年龄1662岁，平均39岁。均为急诊损伤，创面均有骨关节 或肌腱外露。1.2 治疗方法及选择原则根据拇关节皮肤缺损的不同类型、受伤部位、缺损的面积和形状选择1.2.1 传统治疗传统治疗方法有邻指皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣、示指背侧岛状皮瓣、胸 壁皮瓣、微型游离皮瓣。1.2.2显微外科治疗对拇指腕掌关节以

2、远的掌背侧血管进行显微解剖，对拇指末节皮肤缺损进行分型，根据分型选择不同的显微外科方法进行修复。1.3 拇指指端皮肤缺损的临床分型分为 3 型：偏桡侧缺损型、偏尺侧缺损型、中央型缺损1.3.1 偏桡侧缺损型治疗应用拇指桡背侧逆行岛状皮瓣修复。轴线：甲根桡侧缘与第一掌骨头桡背 侧缘的连线。旋转点：拇指指间关节近端 1cm.切取范围：腕掌关节以近轴线两 侧 1.5cm. 皮瓣血运：包括拇指桡侧指背动脉，指背静脉及桡神经浅支伴行血 管。注意事项：游离皮瓣时皮瓣远端应带1cm宽的筋膜蒂。1.3.2 偏尺侧缺损型治疗（1）应用拇指尺侧逆行岛状皮瓣修复。轴线：甲根的尺侧缘与第一掌骨头 尺背侧连线。旋转点：

3、近节指骨颈尺侧或距甲根 2.5cm 水平。切取范围：第一 掌骨尺背侧中段以近，轴线两侧 1.5cm. 皮瓣血运：来自拇指尺侧指背动脉，尺 侧指背静脉及桡神经浅支尺侧分支伴行血管。注意事项：游离皮瓣时蒂部应带 上1cm宽的筋膜蒂。（2）应用示指背侧岛状皮瓣修复轴心血管：第一掌骨背 动脉的尺侧支，含指背静脉及桡神经皮支。切取范围：远端不超过 PIP 关节， 桡侧不超过侧中线，尺侧不超过近节指骨颈的尺侧缘，近端不超过MP关节。旋转点：第一、二掌骨基底交叉点。1.3.3 中央型缺损治疗如缺损纵径v 2cm采用改良Morberg推进皮瓣修复。皮瓣设计：缺损两侧 中线切口至MP关节横纹作V形切口，形成岛状

4、皮瓣。血管蒂：两侧指神经血管 束。手术方法：彻底游离皮瓣，推进覆盖创面，近端以 V-Y 方法直接关闭创 面。如缺损纵径2m则采用上述3种方法均可。2 结果本组 26 例中 23 例完全成活， 3例示指背侧岛状皮瓣边缘坏死，经换药愈 合。术后随访318个月。皮瓣血运弹性及质地良好，外形满意。两点试验平 均58cm指间关节活动好。3 讨论3.1 应用解剖3.1.1 拇指固有动脉尺侧指动脉为主要动脉（优势侧）桡侧指动脉常口径较细或呈分支状，在拇指近节中部，近节指骨颈及甲根部与指背动脉存在交通支。3.1.2 拇指尺侧指背动脉由拇指主要动脉直接发出（ 73%）或由第一掌骨背动脉的尺侧支形成（27%，位置

5、恒定，沿伸拇长肌腱尺侧下行至远端，分布于拇指MP关节尺侧及拇指尺背侧，与中轴线距离 0.71.4cm （平均1cm）。3.1.3 拇指桡侧指背动脉在鼻烟窝处自桡动脉发出，位置恒定，斜行穿过拇短伸肌腱下方，经外侧下行，分布于第一掌骨背侧，拇指 MP关节桡侧及拇指桡背侧，口径较细小。3.1.4 主要交通支及皮支桡神经浅支伴行血管，分为桡侧及尺侧两组，与拇指掌背侧指动脉均有广 泛交通支，拇指桡侧及尺侧指背动脉分别发出皮支供应第一掌骨背侧皮肤血 运，并与指固有动脉形成交通支，分别位于第一掌骨颈及近节指骨颈水平。3.2 拇指皮肤缺损修复中的问题拇指结构特殊，血供与其他手指不同。过去临床上应用邻指或带蒂皮

6、瓣修 复，由于蒂部较长，翻转点及面积问题，尤其对桡侧缺损难以满意覆盖。疗程 长，外观臃肿，感觉差，需二次手术。示指背侧岛状皮瓣临床上由于种种原因 常出现坏死，经血管解剖发现其轴心血管为第一掌骨背动脉的尺侧分支，如切 取面积过大或过偏于尺侧及用于修复桡侧缺损，常因血运障碍而失败。3.3 显微外科治疗相对于传统方法的优点质地弹性好，外观美观，皮瓣含拇指固有动脉或指背动脉及桡神经浅支伴 行动脉形成的血管网，血运丰富，皮瓣内含桡神经浅支可供缝接，利于拇指感 觉的恢复，上瓣切取后一般可直接缝合，供区影响小，手术一次完成，无需二 次手术，疗程缩短。3.4注意事项术中应注意跨关节切口应为弧形或锯齿形，避免关节挛缩，术中应尽量保 持筋膜蒂的宽度以保证