8.病理科持续改进管理考核月

1、科室检查人员检查时间得分考核内容分值目标内容考核方法扣分存在问题一、科室质量管理小组（10分） 31.医疗质量与医疗安全组织:（1）有科室质量与安全管理小组，小组成员至少3-5人，包含医生护士，明确小组成员职责.（2）科室设有兼或专职病历质控人员（时间固定至少半年以上），每月进行运行病历质量抽查。（3）科室实行分级分组诊疗，有明确的分组，各级人员认真履行职责，保障患者安全。1.无质量与安全小组扣1分，职责不明确扣0.5分。2.未设兼或专职病历质控人员扣0.5分，无对病历质量检查记录、分析、未提出整改措施扣0.5分，整改未落实每例扣0.2分。3.未实施分级分组诊疗扣1分，各级人员职责不明确、未认

2、真履职每项扣0.5分。22.召开科室医疗质量安全会议（1）科室制定质控计划。（2）每月开展质控活动，科主任主持。（3）每月月底将质控活动记录交医务科备案。（4）参加人数不少于科室上班人数80%，参加人员亲自签字。（5）召开质控会但未对质量安全核心指标、存在的问题缺陷、如何提高医疗服务能力及采取措施方便患者就医进行分析。4.无质控计划扣1分。5.未召开、科主任未主持质控会扣2分（未备案视为未召开）。未记录扣1分。6.参加人数少于科室上班人数80%扣0.5分，参加人员未亲自签字扣0.2分。7.召开质控会未对相关问题进行分析、讨论扣0.5分，记录不详每项扣0.2分。23.医疗制度、职责、规范的落实：

3、有完善规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规8.一项不符合扣0.2分。抽查医务人员不知晓一例扣0.2分，未认真落实1项扣0.2分。24.各类诊疗指南的更新培训和执行定期更新培训。科室对临床检查适宜性进行分析与评估。9.缺少指南、规范每项扣0.5分。10.无更新扣0.5分；无培训扣0.5分，参加人员少于科室上班人数80%扣0.3分。11.抽查病历，未遵照执行发现一例扣0.5分。12.未开展分析与评估每次扣0.2分。15.建立医师个人档案13.未建立医师个人档案扣0.5分，资料不完善或未更新发现一例扣0.2分。二、规章制度（40分）21.值班、交接班制度（1）值班医师必须取得合法资格，不得擅自调班

4、、离岗，必须离开时，向值班护士说明去向；（2）在系统中排班，可查；（3）特殊患者进行交接班记录，白班交班夜班有应答，夜班交班有处理在病历中体现；（4）交接班记录规范，有病人病情描述、处置记录、字迹潦草易辨认、有交接班时间、交接班医师签字等。14.一线值班医师无证一票否决，扣1分。15.擅自调班、未在岗又不知去向每例扣0.5分。16.值班表不可查询扣0.2分。17.无交接班记录或交接班缺较多扣0.5分。18.特殊患者无白天交夜班，扣0.5分。19.白班交班夜班无应答，夜班交班有处理未在病历中体现，每例扣0.2分。20.交接班记录不规范的每例扣0.1分。42.疑难病例讨论有科内疑难病例会诊制度（2

5、 名以上高级职称人员参与），并有相应的记录和签字。疑难病例讨论至少每月1次，死亡病例讨论在患者死亡后一周内讨论，参加讨论人员应有三级医师，参加人员不少于科室上班人数80%,记录发言人的具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名、无主持者签名等。21.无疑难病例讨论扣1分。未讨论或未按规定讨论扣1分。22.每缺一级医师每例扣0.2分；参加人员少于科室上班人数80%扣0.2分；参加人员少于科室上班人数80%扣0.2分。23.讨论记录不规范每例扣0.1分。5医疗技术准入建立医疗技术分级准入管理档案，公开准入管理权限，进行动态管理，从事专业技术人员应当取得相应专业技术职务任职资格；对细

6、胞学、病理诊断报告补充或更改或迟发等进行授权管理；建立医疗技术管理档案。24.未建立医疗技术分级准入管理档案扣1分。25.未公开准入管理权限扣0.5分。26.进行动态管理每月要有每位主刀医师的手术级别的记录，没有扣0.5分。27.查看排班表，人员资质发现一例扣0.5分。34.执行查对制度，加强患者身份与检查部位识别28.建立健全患者身份识别制度和程序，能够使用2种确认病人身份的方法；对双侧、多平面部位检查前有再次确认制度；对模糊不清的检查单，有明确的确认制度；有正确使用“腕带”进行识别；有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通（随机抽查有创诊疗患者）；完善关键流程的患者识别措施。以上每项不

7、合格扣0.5分。35.危急值报告制度29.发现危急值未及时通知临床扣1分。30.有对通知患者“危急值”或其它重要检验检查结果的制度和程序，危急值报告本的记录不完整、准确扣0.5分。36.病理检查申请单规范31.无病理申请书书写的相关规定不得分。32.定期抽查申请单，进行分析，总结，提出改进措施，并落实。无相关记录扣1分。37.标本采集与运送、固定相关规定33.无标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序以及不合理标本的处理制度与程序，不得分。34.无完整的标本交接登记资料扣1分。35.未定期对不合理标本进行总结分析，反馈扣1分。38.病理标本检查和取材规范36.无

8、相关有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程，不得分。37.定期自查总结和改进。无工作记录扣2分。39.常规病理制片规范38.无对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序，扣1分。39.内镜小的活检、穿刺等需连续切片不少于6片。常规切片的优良率应98%。，每降低2个百分点扣0.5分。310.术中快速病理（含快速石蜡）诊断规范40.无保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序以及快速病理诊断的操作规定与程序，不得分。 41有单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序，有病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序，术中快速病理诊断准确率应95%。以上每项不符合要求扣0.5分。

9、 311.三基三严培训考核42.要有科室的三基三严的培训计划、考核及成绩，无扣1分。43.不参加培训1例扣0.2分。44.考核不合格1例扣0.5分。312.处置突发事件应急预案45.未建立防范意外伤害与处置突发事件应急预案扣2分，未执行扣1分，处理不到位扣0.5分。有紧急意外抢救设备与药品，与临床科室有紧急呼救与支援的机制与流程，无扣2分，设备与药品无专人管理，无记录，无扣1分，无演练扣0.5分，发生紧急事件无记录和讨论扣0.5分。213.建立院际病理会诊制度46.无制度扣2分，院级会诊资料不全扣0.5分。三、服务能力（20分）20服务项目满足临床需要病理科设置满足医院功能任务需要，服务项目满

10、足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。能满足临床需要。定期与临床科室进行沟通，征求临床科室意见，有记录。47.病理科设置满足医院功能任务需要。48.设置不能满足临床需求，发现一项扣2分。49.未进行沟通扣2分，无记录改进措施扣1分。四、诊断报告质量管理（20分）31.病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度50有规范病理诊断的相关制度与流程。疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。51.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查相符。 52.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。 53.因特殊原因迟发报告，应

11、向临床医师说明迟发的原因。 54.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。 55.常规诊断报告准确率99%。以上每项不符合要求扣0.5分。32.病理诊断报告书应准时规范、文字准确，字迹楚56.对病理诊断报告内容与格式有明确规定。定期开展病理报告质量分析，总结，有记录，有整改措施。 57.有病理诊断与临床诊断不符合时重审查制度，有分析记录。58.病理诊断报告应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。总体达到95%。 59.原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明。 以上每项不符

12、合要求扣0.5分。33.病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序60.无病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序不得分。未落实，无记录整改扣1分。61.发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权，无授权扣1分。34.保证细胞学诊断规范准确的相关制度62.有细胞学标本采集的相关规范，人员资质符合要求。63.对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程。 无相关规范制度不得分，人员资质不符合要求发现一例扣0.5分。35.特殊染色操作规范64.无特殊染色技术员经过专门培训与授权的规定与程序，不得分。未通过实验室室内质控与室间质控，提高特殊染色的质量扣1分。36.免疫组织化学染色操作规范65

13、.无免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序及相关操作规定与程序文件，免疫组化染色的质量未达到室间质评的合格标准，不得分。27.实验室应仪器、试剂质控管理66.有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。（1）仪器、试剂和耗材采购、使用符合国家有关规定，达到相关的技术标准无违规使用未经批准的仪器、试剂和耗材。 （2）有仪器设备的运行、维修档案。 （3）有完整的试剂登记、有效期和使用档案。 （4）有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程。 （5）有冰箱运行温度记录。 （6）有仪器设备、试剂使用制度与程序。以上一项不符合要求扣5分。五、医疗安全（5分）51.医疗投诉67.每发生一次责

14、任性投诉扣0.2分；未分析总结纠纷投诉者，每次扣0.2分；因疏于预防或沟通等发生责任性纠纷投诉者每次扣0.5分；发生责任性纠纷投诉并产生赔偿者，每次扣1分。2.医疗安全（不良）事件报告不良事件主动上报，建立防范意外伤害与处置突发事件应急预案，发生后按预案处置；年上报不低于床位数的20%。68.未主动上报，瞒报发现一例扣0.5分。69.未建立应急预案扣0.5分，未执行扣0.3分，处理不到位扣0.2分。70.未完成上报任务扣0.5分。3.对患者安全目标知晓情况医务人员对患者安全目标熟悉，主动邀请患者参与医疗安全。71.抽查不清楚扣0.2分，不熟悉扣0.1分。72.抽查患者不知晓主动参与医疗安全扣0.2分