2016年预防接种工作督导检查记录表详解

1、2016年XX市预防接种工作督导检查记录表被督导单位： 陪同督导人员： 一、场所环境1、接种门诊建筑面积 m2，按标准应具备面积 m2与普通门诊、病房和放射科等医疗用房直接相邻（是，否）；如是，请描述：2、入口的显著位置悬挂：接种门诊名称牌匾公布开诊时间咨询电话3、设置候诊室、体检室、登记室、接种室、观察室；各室有标志牌：是/否4、 布局合理，如不合理请说明： 2层及以上的接种门诊的走廊、窗户等有防护设备（是，否）5、接种室： 地面硬化：是/否； 内墙硬化（指贴瓷砖）：是/否；如否，请说明：其他各室地面硬化：候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明： ）其他各室1.5米以下内墙硬化：候诊室

2、、体检室、登记室、观察室（如无，请说明： ）二、设施1、安装数字化管理系统：已完成/正在建设中/未安装，如否，是否安装取号机：是/否2、数字化管理系统使用：与预防接种信息系统对接（是，否）实现全部功能（取号、预体检、登记、接种、留观）或部分功能（请注明未实现的功能 ）；3、接种室配有冷暖空调：是/否匹数与空间相适应：是/否有单冷型空调：候诊室、体检室、登记室、观察室4、独立冷链室（服务人口大于2万）：是/否 配备普通冰箱 台、冰柜 台，其中医用冰箱 台，数量满足要求：是/否接种室使用接种台数 台，配备小冰箱 台5、一、二类疫苗存放冰箱分开：是/否冰箱上部和散热面留有30、10cm以上的空间，底

3、部离地10-20 cm：是/否 一箱一插座电源：是/否 配备合格温度计：是/否6、体检器械和急救药品配备：配备体温计、听诊器、压舌板、儿童血压计、止血带、氧气袋（瓶）、输液设备和1:1000肾上腺素、10%葡萄糖水、地塞米松。过期药品：有/无 配备专用急救药品柜/箱：是/否 附有一览表并及时更新：是/否7、配备专用计算机（电脑配置为CPU主频2.4G及以上，内存2G及以上） 台（其中预检室 台、登记室 台、接种室 台）；配备打印机 台（针式 台、激光 台、喷墨 台 ）宽带和政务网接入：是/否； 安装最新的信息管理系统： 是/否配备备份硬件：移动硬盘/U盘/无备份时间：本机：当天/ 移动硬盘：当

4、天/ 上传服务器：当天/8、接种室配备：毁形器或截针器、污物桶和生物安全标示回收袋、接种器械（接种盘、注射器、酒精、棉签）、医疗废弃物和非医疗废弃物分类存放（是/否，如否，请说明： ）9、配备相关设施：洗手水池（是/否）、消毒液（是/否）、操作台 个、紫外灯 盏紫外灯环境消毒记录：有/无； 记录是否规范：是/否紫外灯管消毒记录：有/无； 记录是否规范：是/否三、人员1、服务人口 人，应配备人数 人，现有门诊工作人员 人2、门诊工作人员花名册（姓名、性别、年龄、学历、专业、从事免疫规划工作年限、承担免疫规划具体工作内容） 有/无资格证书复印件： 有/无； 人数： 其中具备执业医师 人、执业（助理

5、）医师 人、执业（助理）护士 人3、经过县级及以上卫生行政部门培训，取得上岗证 人；最近一次培训时间： 年 月 日4、应急处置医生掌握接种异常反应处置流程：是/否 流程上墙：是/否四、规章制度和操作规程1、在醒目位置张贴公示信息：接种流程、预防接种注意事项、家长须知：有/无一类疫苗（品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项）： 有/无二类疫苗（品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项）、价格：有/无全市统一最新版本： 是/否 公示位置：候诊区/候种区/留观区/其他（ ）张贴、播放或变相协助疫苗生产企业和批发企业进行产品广告宣传：有/无，如有，请注明：2、使用

6、XX市一类疫苗接种知情同意书： 是/否 开始使用时间： 年 月 日 发放对象：新建卡/全部适龄儿童/其他（请注明 ）发放回执收集存档：是/否3、工作制度上墙： 是/否 全市最新统一版本：是/否 预防接种预检制度-张贴在预检室/预防接种登记制度-张贴在登记室/预防接种信息化系统使用管理制度-张贴在登记室/安全注射制度-张贴在接种室/预防接种门诊消毒和医疗废物管理制度-张贴在接种室/冷链管理制度-张贴在冷链室/疫苗使用与管理制度-张贴在冷链室/疑似预防接种异常反应监测报告和处理制度-张贴在AEFI处置室/过敏性休克急救流程-张贴在AEFI处置室/预防接种门诊工作制度-张贴在防疫人员办公室/4、工作

7、人员上班时穿戴好工作衣、帽，佩戴口罩（接种人员）：是/否5、接种运转周期：周/旬/月门诊，具体时间：6、使用XX市预防接种告知、健康状况询问及接种前体检记录表： 是/否；项目记录完整：10月第1个接种日登记儿童数 人，完整 人全部儿童都有记录：10月第1个接种日客户端接种儿童数 人，临时接种登记儿童 人定期装订存档：是/否7、接种信息登记在接种证、内卡，并录入信息系统：是/否短期居住流动儿童：使用XX市短期居住流动儿童免疫规划疫苗接种登记表（是/否）全部儿童都有记录（按第五部分第7点结果判定）：是/否项目记录完整（是/否）：抽查10月第1个接种日短期居住儿童登记信息定期统计流动儿童各苗接种数：

8、每天 /每周 /每旬 /每月 /无8、预约方式：一次性预约单、每次预约（填写在接种证/打印预约单/手工填写预约单/短信）9、接种操作（考核当天随机抽查5人；若非接种日，提问接种人员，回答正确给分）：查验核对：儿童姓名（是/否 ）、接种疫苗品种（是/否 ）、检查外观质量（是/否 ）操作正确：接种部位（对/错 ）、接种途径（对/错 ）、接种剂量（对/错 ）10、留观30分钟：醒目告示：有/无 张贴位置：接种室/留观室（区）/其他（ ）留观场所面积 m2，是否符合要求：是/否，如否，请说明 11、注射器使用（考核当天随机抽查；若非接种日，提问接种人员，回答正确给分）：皮肤消毒方式：对/错； 接种前打

9、开或取出注射器具：是/否；接种后不回套针帽：是/否； 注射器投入安全盒：是/否五、疫苗、冷链及注射器管理1、冷链温度监测：人员：日常监测指定1人/2人/多人， 周末/节假日监测人员： 记录：有/无； 规范完整：有/否，如否，部分天数无记录/记录错误/项目记录不全/备用电源：有/无； 停电（或停用）记录：有记录/无记录/无停电停用；2、冰柜/冰箱冷冻室结霜5毫米：是/否； 冰箱内不得存放与接种无关的物品：是/否；3、冷链设备档案一设备一档案：封面、设备档案表、开箱检查验收单、维护记录、维修记录、报废审批表附相关资料：设备说明书、合格证或检验单、到货通知单及验收报告书 维护记录：有/无 记录完整：

10、是/否档案及时更新：是/否 及时录入信息管理系统：是/否4、疫苗贮存：各类疫苗储存温度（脊灰疫苗冷冻，其他2-8冷藏）：对/错疫苗分品种、批号、效期分别码放：是/否疫苗与箱壁、疫苗与疫苗之间留有12cm 的空隙，冰箱门内搁架不放置疫苗：是/否各种疫苗存放量应小于该辖区前2个月该品种疫苗用量：是/否疫苗名称10月下旬库存数9-10月份疫苗用量（系统+短期居住）麻风疫苗甲肝疫苗乙脑疫苗5、疫苗年度计划：有/无 月计划：有/无按规定每月向县级疾控机构上报：有/无则 整理存档：是/否6、疫苗来源： 二类疫苗：县级疾控机构/其他（请注明 ） 县级到接种单位疫苗运输方式：冷链车/冷藏箱/冷藏包/其他（ ）

11、目前开展二类疫苗品种： 二类疫苗对应告知书：有/不全/无，如不全/无，请注明其疫苗名称和生产厂家：疫苗运输记录填写：完整/缺项（具体项目： ） 及时整理：是/否； 一年存档：是/否7、疫苗出入库管理采用一苗一批号一张纸记录：是/否； 出入库记录人员：1人/2人/多人出入库记录填写：完整/缺项（具体项目： ） 出入库时间：每个接种日/每周/每旬/不固定/其他帐苗相符：查出入库登记与使用登记数是否一致疫苗8月上旬 库存数8月中旬库存数8月中旬进苗数计算8月中旬疫苗使用数查信息系统8月中旬登记接种数查8月中旬临时接种登记数计算实际登记儿童数麻风疫苗甲肝疫苗乙脑疫苗8、疫苗旬报表：旬报表统计时间：每月

12、10、20、30/31日 其他每旬2日前上报疫苗旬报表：是/否； 查旬报与出入库记录：一致/否疫苗8月上旬库存量8月中旬库存量10月下旬库存量旬报表出入库记录旬报表出入库记录旬报表出入库记录麻风疫苗甲肝疫苗乙脑疫苗疫苗报废（有/无），如有，疫苗报废记录及审批手续：有/无； 完整：是/否8、注射器出入库管理采用一批号一张纸记录：是/否出入库记录齐全：是/否省级暂停供应后，使用注射器来源：单位采购/科室采购/其他使用注射器生产厂： 与一类疫苗使用量比较：2015年12月31日库存数2016年1月拨入数2016年1月31日库存数2016年1月实际使用数一类苗注射器一类疫苗接种1月月报表一类苗接种数接

13、种数/注射器用量9、医疗废弃物处置：焚烧/毁型销毁/实行统一回收处理（合同复印件：有/无，缴费票据：有/无）如单位自行处置，相关制度：有/无； 科室与临时收集点交接记录：有/无； 记录完整：是/否六、资料管理及工作指标1、随机抽查客户端5名2016年出生儿童：出生后建卡时间：1个月 人、1-2个月 人、2个月 人 项目填写完整：完整 人、缺项 人，缺填项目： 2、接种证：现用版本：省级供应无广告版/有广告/ 填写字迹：清楚/潦草/涂改 基本信息填写：完整/缺项（未填写项目： ）接种记录填写：完整/缺项（未填写项目： ）3、设立预防接种疑似异常反应登记本：是/否； 登记是否规范：是/否 2016

14、年以来疑似异常反应登记数： 符合报告病例数： 设立AEFI报告卡： 是/否； 实际网络报告病例数： 通过旬报表每旬报告AEFI发生情况： 应报告旬数： ，实际报告旬数： 3、免疫规划基本资料档案：年度计划、 各村人口数、 各村村医名单、 0-7岁儿童数、逐月出生、建卡儿童数 迁入、迁出花名册4、开展儿童主动搜索工作：有/无，如有，主动搜索做法：防疫人员与村医联合开展/村医自行开展/其他（ ） 开展次数：每月/每季度/不定期主动搜索记录：有/无， 如有，登记表：规范/否； 完整/否 工作总结：有/无，如有，总结次数：每月/每季度/每年5、使用儿童预防接种客户端软件，现场录入接种信息：是/否 5天

15、内上传：是/否客户端内卡信息定期整理：是/否； 如是，整理时间：每旬/每月/每季/半年/一年 年份出生儿童数录入儿童数录入客户端软件率，%重卡率，%逾期2个月 未种儿童数20152016合计6、入学入托查验接种证： 建档资料：全部建档/部分学校建档/未建档2016年基本情况（学校名称、负责人、联系电话、班级数、各班人数等）完整：是/否 2016年度查验接种证工作计划：有/无； 人员分片负责：有/无对学校培训（会议）：有/无； 如有，通知、签到表、课件/资料、照片、小结卫生院工作人员培训：有/无； 如有，通知、签到表、课件/资料、照片、小结查验工作总结：有/无，如有，书写质量：辖区小学 所，开展查验接种证 所，查验率：幼儿园 所，开展查验接种证 所，查验率：合计学校 所，开展查验接种证 所，查验率：辖区小学应查验 人，实查验 人，学生查验率：幼儿园查验 人，实查验 人，学生查验率：合计应查验 人，实查验 人，学生查验率： 2016年查验流程和方法：学校纳入报名材料：是/否学校提供学生基本信息：是/否学校收集：接种证原件/接种证复印件/接种单位出具的查验证明/无入托、入学儿童预防接种证查验登记表：接