医师定期考核申请表一般程序

1、医师定期考核档案姓名:医师执业机构科室:医师定期考核类别:医师定期考核级别:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间：年 月曰填表及归档说明1、根据安徽省医师定期考核管理办法实施细则要求，医师定期考核实行“医 师个人考核档案管理制度”。2、本档案供取得临床、口腔、公共卫生或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核使用，第二次以后的定期考核仅使用医师定期考核表。3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。4、封面、表格由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。7、医师定期

2、考核级别请填写执业医师或执业助理医师。8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档 案。9、医师定期考核档案内将以下材料归档：医师定期考核一般程序申请表；医师定期考核执行简宜程序申请表；医师资格证书复印件；医师执业证书复印件；医师最高学历、学位证书复印件；医师资格认定申请审核表原件或复印件（限直接认定医师资格者）；医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有尖医师在执业活动中获得的奖励、处罚记录等。医师定期考核表（一般程序）考核年度:姓

3、名性别出生年月年月学历毕业学校工作单位参加工作时间年月相医师资格证书编码取得时间年月片医师执业证书编码取得时间年月执业情况在职/返聘执业经历年执 胚范围受到的表彰 、奖励良好行为记录完成的政府指令性任务医师行取得的科研技术成果为记*不良行为违反医疗卫生管理法规和诊 疗规范受到行政处罚、处分 情况记录发生医疗事故情况完成工作数量合格口不合格口 完成工作质量合格口不合格口 完成政府指令性工作情况考核见意工作成绩评疋定意见：合格口不合格口执业机构评合格口不合格口执业机构盖章年月日考核机构复核意见同意口不同意职业道德评定执业机构评定意见：合格口不合格口执业机构盖章年 月曰考核机构复核意见：同意口不同意

4、业务水平测评有尖法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试对其本人书写的医学文书的检杳患者评价和同行评议省级卫生行政部门规定的其他形式结论合格口不合格口考核机构盖章年月日考核结果考核结论合格口不合格口考核机构盖章年月日备注注：1在选定的内打“V。2考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。医师定期考核表（简易程序）考核年度:姓名性别出生年月年月相片学历毕业学校工作单位参加工作时 间年月医师资格 证书编码取得时间年月医师执业证书编码取得时间年月执业情况在职/返聘执业经历年执业范围医师行为 记录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成

5、果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊 疗规范受到行政处罚、处分 情况发生医疗事故情况医师申请简易程序考核理由本人签名：年月日执业机构评定意见：同意口不同意执业机构盖章年月曰考核机构复核意见：同意口不同意考 核 意 见工作成绩评疋完成工作数量合格口不合格口完成工作 质量合格口不合格口完成政府 指令性工作情况合格口不合格口执业机构 评定意见：合格口不合格口执业机构盖章年 月曰考核机构复核意见：同意口不同意职业道德评定执业机构评定意见：合格口不合格口执业机构盖章年 月日考核机构复核意见：同意口不同意个人述职本人签名：年月曰执业机构评定意见：同意口个同意执业机构盖章年月曰考核机构复核意见：同意口不同意