最新持续深入开展打击欺诈骗保专项治理工作方案.doc

1、最新持续深入开展打击欺诈骗保专项治理工作方案 年 李 A 谢老师制作 李谢老师制作 选取日期 持续深入开展打击欺诈骗保专项治理工作方案 持续深入开展打击欺诈骗保专项治理工作方案 医保基金是人民群众的救命钱，维护医保基金安全是各级医保部门的首要政治任务和法定职责。为切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，继续深入打击全市医疗保障领取欺诈骗保行为，按照国家医疗保障局统一部署安排，根据医疗保障局 _ 年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案文件精神，经研究，决定在全市范围内开展打击欺诈骗保专项治理（以下简称“专项治理”）工作，为做好这项工作，特制定本工作方案。一、目标任务 坚持监督检查全覆盖与

2、抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、监督检查与综合治理相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合的原则，明确基金监管红线，坚持自查自纠问题从宽，检查发现问题从严，加大典型案件曝光力度，巩固“全覆盖、无禁区、零容忍”监管高压态势，持续捍卫医保基金安全。二、组织领导 成立虚拟市医疗保障局打击欺诈骗保专项治理工作领导小组（以下简称“专项治理工作领导小组”），市医疗保障局党组书记、局长李生晓京同志任组长，市医疗保障局党组成员、副局长庄生晓唯同志和市社会保险中心副县级干部晓李飞刀同志任副组长，负责全市打击欺诈骗保专项治理工作的组织领导、统筹推进、检查督导等工作。专项治理工作领导小组办公室设在市医

3、疗保障局基金监管处，承担领导小组日常工作。市医疗保障局相关处室和各县（市、区）医疗保障局、虚拟市社会保险中心相关处室和各县（市、区）社会保险分中心、虚拟市人力资和社会保障数据管理中心为成员单位。推进专项治理要加强与公安、卫健、市场监管等部门间的沟通和联动，形成工作合力。三、工作责任（一）加强培训，提升监管能力。按照国家、省医保基金监管政策培训有关工作安排，从全市医保系统选派业务骨干参加国家、省医保局举办的医保基金监管政策培训班。采取多种形式，组织全市基金监管人员开展医保基金监管政策法规培训，重点学习基金监管相关法规政策、典型案例、现场检查的方式方法等内容，提升我市医保基金监管队伍业务水平和监管

4、能力。（基金监管处牵头，办公室、规划财务和法规处、待遇保障处、医药价格和招标采购处、市社保中心配合） （二）加强宣传，营造浓厚氛围。按照省局统一安排部署，在全市开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，丰富宣传思路和方式方法，引导公众正确认识和主动参与基金监管工作。邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作，定期或不定期发布打击欺诈骗保成效进展。依托医保部门官方网站和微信公众号等渠道开辟曝光平台，及时公开公示重大案情监管信息，加大典型案件曝光力度，形成有效震慑。（基金监管处牵头，全局各处室、市社保中心配合） （三）多措并举，加大检查处罚力度。在 _ 年打击欺诈骗保专项治理工作的基础上，重

5、点强化对定点医疗机构的监督管理，保持打击欺诈骗保高压态势。（基金监管处牵头，医药价格和招标采购处，规划财务和法规处、待遇保障处、数据管理中心，市社保中心配合） 1.开展自查自纠。各级医疗保障局制定自查自纠方案，成立自查自纠领导小组，建立常见违规问题清单，组织辖区内定点医药机构对 2021 年 1 月 1 日以来的医保基金使用情况开展自查自纠，全面深入梳理医保违规违法问题，在 4 月 30 日前主动退还违规医保基金，逐一分析p 违规原因、明确整改措施和完成时限。2.组织抽查复查。各级医疗保障局要对照问题清单，组织开展对定点医药机构的抽查，抽查比例不低于 15。省医疗保障局将组织开展全省大型定点医

6、疗机构抽查复核，抽查比例不低于 10，同时将对各省辖市、省直管县（市）医保经办机构进行全面检查，对全省各县（区）医保经办机构进行抽查，全市各级医保部门要做好配合工作。市局对全市医保经办机构进行全面检查。3.实施飞行检查。全市各级医保部门要积极配合国家、省医疗保障局组织的飞行检查，同时做好国家、省医疗保障局飞行检查的后续整改落实工作。省医疗保障局将对各统筹地区营业收入排名前十的定点医疗机构进行飞行检查。市局对营业收入靠前和反映问题较多的定点医药机构开展飞行检查和复查。4.加大处罚力度。坚持“从严、从速、从重”的处理原则，在追回违法违规医保基金的同时，严格按照医保定点服务协议和相关法律法规的规定，

7、对违法违规的定点医药机构，给予暂停医保服务协议、解除医保服务协议、行政罚款等相关处理，涉嫌违法犯罪的，移交司法机关处理。对典型案例主动进行媒体曝光。定点医药机构自查自纠后，经国家、省、市医疗保障局抽查复查仍发现问题的，依法依规从严顶格处理。（四）健全机制，强化监管效能。完善监督举报机制。畅通投诉举报渠道，落实河南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行），兑现奖励承诺，激发人民群众维护基金安全的积极性。完善部门联动机制，发挥基金监管工作领导小组作用，形成综合监管态势。（基金监管处牵头，办公室、规划财务和法规处、数据管理中心、市社保中心配合） （五）规范流程，完善监管体系。完善基

8、金监管行政执法体系建设，推动基金监管和经办服务分离，各司其职，各尽其责。引入第三方力量参与基金监管。建立和完善医保基金监管随机抽查事项清单、执法人员名录库、检查对象名录库和抽查工作实施细则，实行“一单两库一细则”管理。建立定点医药机构多发、高发、常见违规问题数据模型，提高检查的针对性和有效性。强化定点医药机构协议管理，完善医保服务协议内容。推进医保智能审核监控系统建设，将医保基金支付从事后审核延伸至事中拦截。规范定点医药机构，落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，推动基金监管执法信息公开透明、执法全过程留痕、执法决定合法有效。四、时间节点 1-2 月，制定工作方案。全市各

9、级医疗保障局结合本地区实际情况，制定具体的持续深入开展打击欺诈骗保专项治理工作方案，牵头成立打击欺诈骗保专项治理工作领导小组和自查自纠领导小组，向上级医疗保障局报送专项治理行动方案。3-4 月,采取灵活形式组织基金监管政策业务培训。开展自查自纠。全市各级医疗保障局认真组织辖区内定点医药机构、经办机构开展自查自纠和整改工作。4 月 20 日前，各县（市、区）医疗保障局将定点医药机构自查自纠情况统计表和自查自纠报告报送市局；市局统一汇总后，按要求报送省医疗保障局。2-11 月，推进医保智能审核监控系统建设。6 月 30 日前，实现定点医药机构医保数据实时上传，将医保监控从事后审核延伸至事中拦截；年

10、底前推进实现事前提醒。4 月，组织集中宣传。按照全省统一部署，开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。4-11 月,开展抽查复查。4-7 月市局对各县（市、区）定点医药机构、经办机构自查自纠情况进行抽查；8-11 月,配合省医疗保障局对全市定点医药机构、经办机构自查自纠情况开展抽查复核。4-12 月，组织飞行检查。4 月份起，在全市范围内开展飞行检查。配合国家、省医疗保障局开展飞行检查。11 月至年底，整改提升。各县（市、区）医疗保障局、市社保中心对专项治理工作进行认真梳理总结、整改提升，形成专项治理工作总结报告，于 11 月 1 日前报送市局；市局统一汇总后，按要求报送省医疗保障局。五、保障措施 (一)统一思想认识。各级医保部门要深刻领会党中央、国务院和省委、省政府关于基金监管工作的决策精神，将维护基金安全作为医保工作的首要任务，提高政治站位,充分认识深入开展打击欺诈骗保专项治理工作的重要性和必要性，严肃纪律规矩，把准重点，突破难点，保质保量完成各项工作任务。(二)加强组织领导。要加强打击欺诈骗保专项治理工作的组织领导，明确时间表和路线图，确保专项治理工作取得明显成效。各县（市、区）要