住院病历质量评价用表版

1、石河子夫学医学肾鑰一附尿医龄FFil WFILJATH1HKPIIALEFTHEMULM.UllfiE. SHlHU： 11（061住院病历质量评价用表科室：_病案号：_患者姓名：_性另H: _床号：_上级医师：O正高：_O副高：_O主治：_住院医师：_项目分值与检查要求扣分标准扣分 分值 扣分 及理由病案首页 5各项目填写完整、止确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误一般项目 1一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范项主诉 21.简明扼要，不超过 20 个字，能导岀第 一诊断主诉超过 20 个字，未导岀第一诊断12.主要症状（体征）及持续时间，原则 上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或

2、用诊断代替，而在现病史 中发现有症状的1现病史 81起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因12 主要症状、体征的部位、时间、性质、 程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征14.疾病发展情况，入院前诊治经过及效 果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述项5.般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重 要内容简述缺或描述不准确2既往史 31.既往一般健康状况、心脑血管、肺、 肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项

3、2.手术、外伤史，重要传染病史，输血 史缺手术史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史 11.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和 职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范项家族史 11记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾 向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员2.直系家属成员的健康、疾病及死亡情 况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情 况项体格检查 51.项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何 一项；心界未用图表示；肝脾大未用图表示1/项2.与主诉现

4、病史相关查体项目有重点描 述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊 断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3.专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或 记录不全2/项辅助检查 1记录与本次疾病相关的主要检查及其结 果，写明检查日期、外院检查注明医院 名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断 31初步诊断疾病名称规范、主次排列有 序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初 步诊断书写不规范22.有医师签名缺医师签名23.*入院记录（或再次入院记录）由经 治医师在患者入院后 24 小时内完成*无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内

5、完成，或非执业医师书写入院记录单项 否决首次病程记录51.*首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后 8 小时内完成*首次病程记录未在患者入院后8 小时内完成单项 否决2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提 炼，写岀病例特点，要求重点突岀，逻 辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼2*3.拟诊讨论应紧扣病例特点.写岀对诊无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够4断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴 别诊断；必要时对治疗中的难点进行分 析讨论4.针对病情制订具体明确的诊疗计划， 体现岀对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、不具体2上级医师首次 查房记录 51.*上级医师首次查房记录在

6、患者入院后 48 小时内完成*上级医师首次查房记录未在患者入院后48 小时内完成单项 否决2.记录上级医师查房对病史有无补充、 查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无 新发现13.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊 断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划 和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与 首次病程记录中的内容雷同4日常上级医师查房记录 51.按规定书写主治医师查房记录（病危 至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）对一般患者未按规定时间记录主治医师查房记 录2/次危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录3/次2.主治医师日常查房记录内容应包括对

7、病情演变的分析，明确诊疗措施，评价 诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见2/次3.按规定书写科主任或副主任以上医师 医师查房记录（每周至少一次）；副主任 以上医师查房记录应有对病情的进一步 分析以及对诊疗的意见*疑难或危重病例一周无科主任或主任（副主 任）医师查房记录单项 否决一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房 记录2/次副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见3/次日常病程记录201.记录患者自觉症状、体征等病情变化 情况，分析其原因，并记录所采用的处 理措施及效果未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分 析及处理措施等2/次2.按规定书写病程记录（病危随时记至 少每天一

8、次，病重至少每两天一次，病 情稳定至少每三天一次）对一般患者未按规定时间记录病程记录2/次对危重患者未按规定时间记录病程记录3/次3.记录异常的辅助检查结果及临床意 义，有分析、处理意见及效果未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的 记录1/次4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医 嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药 物、治疗方式进行说明1/次5.记录住院期间向患者及其近亲属告知 的重要事项及他们的意愿，特别是危重 患者，必要时请患方签名对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告 知的相关情况2/次6.*普通会诊应在申请发岀后48 小时内完成*无会诊意见或未在发出申请后

9、48 小时内完成单项 否决7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申 请理由及目的会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的1/次8.病程中应记录会诊意见及执行情况未在病程记录中记录会诊意见及执行情况1/次9.*有创检查（治疗）操作记录应由操 作者在操作结束后 24 小时内完成*无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束 后 24 小时内完成单项 否决10.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）应记录操作过程，有无不良反应，注意 事项及操作者姓名有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）未记录操 作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名2/次11.*已输血病例中应有输血前9 项检查报告单或化验结果记录已输血病例中无输血

10、前 9 项检查报告单或化验结 果记录2/次12.输血或使用血液制品当天病程中应 有记录， 内容包括输血指征、输血种类 及量、有无输血反应输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有 缺陷1/次13.*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结 束后 6 小时内完成*抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后 6 小时内 完成单项 否决14.抢救记录应有记录时间、病情变化情 况、抢救时间及措施，参加抢救医务人 员姓名及职称；开具的抢救医嘱与抢救 记录内容相一致*无死亡抢救记录（放弃抢救除外）单行 否决抢救记录有缺陷1/项开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致215.*交、接班记录.转科记录、阶段*无交、接班记录.转科记录、阶段

11、小结或未在单项小结应在规定时间内完成规定时间内完成否决*交班与接班记录，转出与转入记录雷同单项 否决16.出院前一天应有上级医师同意出院 的病程记录缺上级医师同意岀院的病程记录217.其他病程书写有其他欠缺、缺项、漏项酌情 扣分围手术期记录 101.术前小结是手术前对患者病情所作的 总结。包括简要病情、术前诊断、手术 指征、拟施行手术名称和方式、拟施行 麻醉方式、注意事项等无术前小结或有缺项、漏项等22.*中等以上择期手术应有手术者参 加的术前讨论记录*中等以上择期手术无术前讨论记录单项 否决3.应有手术者术前查看患者的记录无手术者术前查看患者的记录34.有手术前一天的病程记录无手术前一天的病

12、程记录25.有麻醉医师术前查看、术后访视患者 的记录无手术前、后麻醉医师查看患者的核对记录26.应有患者接入手术室后手术者、麻醉 医师对患者的核对记录缺手术者、麻醉医师术前对患者的核对记录27.*手术记录在术后 24 小时内由手术 者完成，内容包括一般项目、 手术日期、术前诊断、 术中诊断、手术名称、手术 者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、 术中出现的情况及处理，术中出血及输 血、标本等情况*无手术记录或未在患者术后24 小时内完成单项 否决缺项或写错或不规范1/项无手术医师签字58 麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成*无麻醉记录单项 否决9.*术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包

13、括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术 简要经过、术后处理措施、术后应当特 别注意观察的事项等缺术后病程记录或记录不规范3缺项或写错或不规范1/项10.应有术后连续 3 天，每天至少一次的 病程记录；术后 3 天内应有手术者查看 患者的记录缺术后每天一次、连续 3 天的病程记录1/次术后 3 天内无手术者或上级医师查看患者的记录1岀院（死亡）记录 101.于患者出院（死亡）24 小时内完成， 出院记录内容包括： 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、岀院情况、岀院 诊断、岀院医嘱。死亡记录内容同上述 要求外，应记录病情演变、抢救经过、 死亡时间具体到分钟缺岀院（死亡）记录或未在患者岀院（

14、死亡）后 24 小时内完成单项 否决缺某一部分内容或记录有缺陷2/项岀院记录缺医师签名5死亡记录无死亡原因和时间2/项2.死亡病例讨论记录内容符合规范，在 患者死亡一周内完成缺死亡病例讨论记录单项 否决死亡病例讨论记录不规范2知情同意书 51.*手术、麻醉、输血及有创操作病例 应有患者签署意见并签名的知情同意书*手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名 的知情同意书单项 否决2.*手术、麻醉、输血及有创操作知情 同意记录规范，内容包括项目名称、目 的、可能岀现的并发症、风险、患者签 名、医师签名等缺项或写错或不规范2/项3.使用自费项目应有患者或近亲属签署 意见并签名的知情同意书使用自费项目无

15、患者签名的知情同意书24.患者病危（重），应将病情告知患者近 亲属并发岀“病危（重）通知单”病危（重）通知书应发未发55.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属 签署意见并签名的医疗文书*放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名 的医疗文书单项 否决6.非患者签名的应签署授权委托书非患者签名无授权委托书5非授权委托人签署知情同意书5医嘱单及1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间医嘱开具或停止时间不明确1辅助检查 52.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁 止有非医嘱内容医嘱内容不规范或有非医嘱内容13.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲 笔签名医嘱无医师签名14 住院 48 小时以上要有血、尿常规化验 结果住

16、院 48 小时以上无血、尿常规化验结果；也未 转抄门诊化验结果15.已输血病例中应有输血前9 项检查报告单或化验结果记录已输血病例中无输血前 9 项检查报告单或化验结 果记录56.手术病例术前完成常规检查（肝功、 肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、 尿常规、血型、心电图、胸片等）未完成术前常规检查项7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告 单回报相一致检查医嘱与报告单不一致58.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果 有标记检查报告单粘贴不规范，异常结果无标记19.化验单张贴准确无误化验报告单张贴错误210.住院期间检查报告单完整无遗漏缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单单项 否决书写基本 原则

17、 51.*严禁涂改、伪造病历记录*有涂改或伪造行为单项 否决2.修改时，应在错处用双画线标识，修 改处注明修改日期及修改人签名修改不规范13.*各种记录应当有书写医生的亲笔 签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人 签名*记录缺医师的亲笔签名或非本人签名单项 否决4.病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓 名、病案号等），患者一般信息记录准确 无误记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不完 整或信息记录有误15.*医疗记录与护理记录内容相一致*医疗记录与护理记录内容不一致单项 否决6.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录 内容相一致诊疗医嘱与病程记录不一致57.病历中转抄的辅助检查结果应与原报 告单内容相一致病程中转抄的辅助检查结果与原报告单