血液科教学课件-急性白血病

1、 急急 性性 白白 血血 病病 大连市友谊医院血液科大连市友谊医院血液科急性白血病急性白血病急性白血病急性白血病 (Acute leukemia)定义：定义：起源于造血干细胞的起源于造血干细胞的克隆性克隆性恶性疾病恶性疾病特点：特点：骨髓中异常原始细胞（白血病细胞）大量增生、骨髓中异常原始细胞（白血病细胞）大量增生、 浸润，正常造血受抑浸润，正常造血受抑 临床表现为贫血、出血、感染临床表现为贫血、出血、感染 急性白血病急性白血病 病毒：病毒： HTLV-1 引起成人引起成人T细胞白血病（细胞白血病（ALT) 放射线：放射线： 核爆炸，大面积照射核爆炸，大面积照射 化学药品：化学药品： 苯、乙双

2、吗啉苯、乙双吗啉 遗传因素：遗传因素： Down综合症综合症 其他其他 ： 某些血液病可发展为急性白血病，某些血液病可发展为急性白血病， 如真性红细胞增多症、如真性红细胞增多症、 MDS 、 CML 、 MM等等病因病因急性白血病急性白血病MICM分类：分类： 形态学形态学(Morphology): 按按FAB分类分类 免疫学免疫学(Immunology): 单克隆抗体明确区分单克隆抗体明确区分AML ALL(T细胞、细胞、B细胞）细胞） 细胞遗传学细胞遗传学(Cytogenetics :) 高分辨染色体分析高分辨染色体分析 如如 t(15;17) 分子遗传学（分子遗传学（Molecular

3、genetic) ：如急性早幼粒：如急性早幼粒 细胞白病细胞白病 PML/RAR 分类分类急性白血病急性白血病急性髓细胞性白血病急性髓细胞性白血病（Acute myeloid leukemia, AML）分为分为8个亚型个亚型 急性急性髓髓细胞白血病微分化型细胞白血病微分化型 M 0 急性急性粒粒细胞白血病未分化型细胞白血病未分化型 M 1 急性急性粒粒细胞白血病部分分化型细胞白血病部分分化型 M 2 急性急性早幼粒早幼粒细胞白血病细胞白血病 M 3 急性急性粒粒-单单核细胞白血病核细胞白血病 M 4 急性急性单单核细胞白血病核细胞白血病 M 5 红红白血病白血病 M 6 急性急性巨巨核细胞白

4、血病核细胞白血病 M 7FAB分型分型急性白血病急性白血病急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病（Acute lymphocytic leukemia, ALL）分为）分为3个亚型个亚型L 1 型：原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主，大小较一致型：原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主，大小较一致L 2 型：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小较不一，型：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小较不一， 以大为主以大为主L 3 型：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，型：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致， 胞浆有许多空泡胞浆有许多空泡FAB分型分型急性白血病急性白血病急性髓细胞性白血病急性

5、髓细胞性白血病（Acute myeloid leukemia, AML）1、伴有再现性遗传学异常的伴有再现性遗传学异常的AML：伴有伴有t(8；21)(q22；q22)(AML1/ETO)、t(15；17)(q22；q12)（PML/RARA）、）、inv(16)（p13q22）或）或t(16；16)(p13；q22)(CBFB/MYH11)、11q23（MLL）。）。尤其是对尤其是对t(8；21)、t(15；17)、inv(16)或或t(16；16)不管其原始不管其原始细胞百分比，只要出现上述异常，都应诊断为细胞百分比，只要出现上述异常，都应诊断为AML。2、伴有多系病态造血的、伴有多系病态

6、造血的AML3、治疗相关性、治疗相关性AML4、无法按上述分型的无法按上述分型的AML 原始细胞大于原始细胞大于20%WHO分型分型急性白血病急性白血病急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病（Acute lymphocytic leukemia, ALL）分为）分为3个亚型个亚型1、前体、前体B原始淋巴细胞白血病原始淋巴细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤(包括以下遗传学异常包括以下遗传学异常) t(9；22)(q34；q11)；BCR/ABL t(v；11q23)；MLL rearranged t(1；19)(q23；p13)；E2A/PBX1 t(12；21)(q12；q22)；ETV/CBF-al

7、pha2、前体、前体T原始淋巴细胞白血病原始淋巴细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤3、Burkitt 淋巴瘤淋巴瘤/白血病白血病WHO分型分型M0：急性髓胞白血病微分化型急性髓胞白血病微分化型 未分化形态白血病，类似未分化形态白血病，类似L2型型 过氧化酶、苏丹黑（过氧化酶、苏丹黑（-） 非特异性脂酶（非特异性脂酶（-） 免疫分型免疫分型:CD13+, CD33 +M1：急性粒细胞白血病未分化型：急性粒细胞白血病未分化型 骨髓中原始粒细胞骨髓中原始粒细胞90% 极少数白血病细胞有嗜天青颗粒或极少数白血病细胞有嗜天青颗粒或Auer小体小体 过氧化酶苏丹黑过氧化酶苏丹黑: 3%或略多或略多 非特异性脂酶（非

8、特异性脂酶（-） 免疫分型免疫分型: CD13+, CD33+, CD34+, HLA-DR+M2：急性粒细胞白血病部分分化型：急性粒细胞白血病部分分化型 骨髓中原始粒细胞占骨髓中原始粒细胞占30-89%，单核细胞单核细胞20%，单核细胞单核细胞20% 变型变型:M4Eo伴骨髓嗜酸粒细胞增多伴骨髓嗜酸粒细胞增多5% 过氧化酶苏丹黑过氧化酶苏丹黑:(+/-) 非特异性脂酶（非特异性脂酶（ + ） 免疫分型免疫分型: CD11+, CD13+, CD15+, CD14+ CD33+, HLA-DR+ M4Eo:inv/del(16) (q22),CBFB/MYN11M5:急性单核细胞白血病急性单核

9、细胞白血病 M5a:未分化型（原单核细胞未分化型（原单核细胞80%）; M5b:分化型（原单核细胞分化型（原单核细胞 80%） 过氧化酶苏丹黑过氧化酶苏丹黑:(-) 非特异性脂酶（非特异性脂酶（+） 免疫分型免疫分型: CD11+, CD13+, CD14+, CD15+, CD33+, HLA-DR+ t/del(11q23), MLL/ENLM6:急性红白血病急性红白血病 50%有核细胞为幼红细胞有核细胞为幼红细胞,巨幼样的巨幼样的Guglielmo细胞细胞 30%的非红系细胞为原粒与早幼粒细胞的非红系细胞为原粒与早幼粒细胞 过氧化酶苏丹黑过氧化酶苏丹黑:(+/-) 糖原染色（糖原染色（P

10、AS）:(+) 免疫分型免疫分型:CD33+,HLA-DR+, CD36+,血型糖血型糖蛋白蛋白A和和B (+),M7:急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病 原始巨核细胞原始巨核细胞30%以上以上 过氧化酶苏丹黑过氧化酶苏丹黑:(-) 非特异性脂酶（非特异性脂酶（-） 免疫分型免疫分型: CD33+, CD13+, CD41+, CD61+急性白血病急性白血病临床表现临床表现 贫血贫血：多为正细胞正色素性，：多为正细胞正色素性， 原因：正常红系受抑原因：正常红系受抑 发热发热：多为感染引起多为感染引起 感染部位：口腔、肺部、肛门、败血症感染部位：口腔、肺部、肛门、败血症 病原菌：细菌：病原菌：

11、细菌：G-杆菌最多见，杆菌最多见， G+菌次之菌次之 真菌：白色念珠菌真菌：白色念珠菌 病毒：疱疹病毒病毒：疱疹病毒 原因：成熟粒细胞缺乏，皮肤黏膜损伤，免疫功能原因：成熟粒细胞缺乏，皮肤黏膜损伤，免疫功能 低下低下出血出血：全身各部：皮下、鼻腔、阴道出血多见，严重者颅内：全身各部：皮下、鼻腔、阴道出血多见，严重者颅内 出血，出血， 原因：血小板减少及功能异常，血管壁损伤，原因：血小板减少及功能异常，血管壁损伤， 凝血障碍凝血障碍 (M3多见多见DIC ） 急性白血病急性白血病临床表现临床表现 器官与组织浸润器官与组织浸润 肝脾及淋巴结肿大肝脾及淋巴结肿大： 急淋多见急淋多见 中枢神经系统浸润

12、：中枢神经系统浸润： 由于抗白血病药物不易通过血由于抗白血病药物不易通过血-脑屏障，脑屏障， 成为白血病的成为白血病的“庇护所庇护所”是白血病髓外复发的根源。是白血病髓外复发的根源。 急淋多见急淋多见 骨和关节疼痛和压痛：常有胸骨中下段压痛骨和关节疼痛和压痛：常有胸骨中下段压痛 眼部浸润：粒细胞白血病形成粒细胞肉瘤或绿色瘤，侵犯眼眼部浸润：粒细胞白血病形成粒细胞肉瘤或绿色瘤，侵犯眼 眶引起突眼眶引起突眼 齿龈齿龈和和皮肤浸润皮肤浸润：急单和急粒单白血病多见急单和急粒单白血病多见，常引起齿龈，常引起齿龈 肿胀肿胀 睾丸浸润：睾丸浸润：急淋多见急淋多见 成人急性白血病主要首发症状成人急性白血病主要

13、首发症状（%）0 01010202030304040其他其他淋巴结肿大淋巴结肿大脾大脾大骨痛骨痛口腔病变口腔病变其他出血其他出血皮肤出血皮肤出血乏力乏力贫血贫血发热发热急性白血病急性白血病实验室检查实验室检查外周血象：外周血象： 白细胞：白细胞：多数增高，多数增高，100109/L高白细胞性白血病高白细胞性白血病 1 109/L白细胞不增多性白血病白细胞不增多性白血病 血片中可见幼稚细胞血片中可见幼稚细胞 血红蛋白血红蛋白： 贫血轻重不等，多为正细胞正色素性贫血轻重不等，多为正细胞正色素性 血小板血小板： 早期正常或轻度减低，晚期明显少早期正常或轻度减低，晚期明显少 骨髓象骨髓象(骨髓穿刺术骨

14、髓穿刺术) 骨髓增生骨髓增生 明显明显/极度活跃极度活跃 分类分类 原始和（早）幼细胞原始和（早）幼细胞20%并形态异常并形态异常 较成熟细胞有少量或缺如较成熟细胞有少量或缺如，“裂孔裂孔”现象现象 正常造血细胞显著减少，（红、巨核少）（正常造血细胞显著减少，（红、巨核少）（M6时红系增生）时红系增生） Auer小体小体 见于急粒急单白血病细胞浆中，见于急粒急单白血病细胞浆中，而急淋无而急淋无*少数急非淋骨髓增生低下少数急非淋骨髓增生低下低增生急性白血病低增生急性白血病急性白血病急性白血病实验室检查实验室检查细胞化学染色细胞化学染色 急淋急淋 急粒急粒 急单急单过氧化物酶（过氧化物酶（POX)

15、 - + +糖原糖原 染色（染色（PAS) +粗大颗粒粗大颗粒 -+ -+ 非特异性脂酶（非特异性脂酶（NE) - - + NaF抑制抑制 注：注： PAS 鉴别鉴别M6(+)与巨幼红细胞贫血（与巨幼红细胞贫血（-）急性白血病急性白血病实验室检查实验室检查急性白血病急性白血病实验室检查实验室检查免疫学检查：免疫学检查：用单抗可鉴别急淋和急非淋，用单抗可鉴别急淋和急非淋， 急淋中可鉴别急淋中可鉴别T 、 B急淋急淋 M 0 、 M 6 、 M 7的诊断有决定性意义的诊断有决定性意义EGIL积分系统：积分系统：AUL HAL My +-ALL, Ly+-AML 单表型单表型ALL或或AML 急性白

16、血病急性白血病实验室检查实验室检查染色体和基因改变染色体和基因改变：如前所述（急白分类中）如前所述（急白分类中）血液生化改变血液生化改变：化疗期间血清尿酸浓度增高化疗期间血清尿酸浓度增高急性白血病急性白血病临床表现临床表现 起病急，有贫血、发热、出血；肝、脾、起病急，有贫血、发热、出血；肝、脾、 淋巴结肿大及淋巴结肿大及 其他部位浸润的表现其他部位浸润的表现血象血象 外周血有大量幼稚细胞外周血有大量幼稚细胞 骨髓象骨髓象 原始和幼稚（早）细胞原始和幼稚（早）细胞20% 结合细胞组化染色，免疫学检查及细胞遗传学特征结合细胞组化染色，免疫学检查及细胞遗传学特征 进行进行MICM分类分类 诊断诊断急

17、性白血病急性白血病骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症 起病慢、病态造血、骨髓原始细胞起病慢、病态造血、骨髓原始细胞 小于小于30%传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 异性淋巴细胞、嗜异性凝集实验（异性淋巴细胞、嗜异性凝集实验（+） EB病毒抗体（病毒抗体（+） 、可自愈、可自愈急性粒细胞缺乏症恢复期急性粒细胞缺乏症恢复期 原原、幼粒细胞增多，无幼粒细胞增多，无Auer小体及小体及 染色体异常，染色体异常，PLT正常正常巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血 与与M 6鉴别鉴别, 骨髓原始细胞骨髓原始细胞 小于小于30%、 PAS（-）鉴别诊断鉴别诊断急性白血病急性白血病 遵循一般内科治疗原则

18、遵循一般内科治疗原则 ALL与与AML用不同方案用不同方案 不同年龄与特殊情况用不同方案不同年龄与特殊情况用不同方案 注意中枢神经系统等髓外白血病的防治注意中枢神经系统等髓外白血病的防治 大多宜联合用药大多宜联合用药治疗治疗原则原则急性白血病急性白血病治疗治疗一般治疗一般治疗 紧急处理高白细胞血症紧急处理高白细胞血症 防止感染防止感染 控制出血控制出血,纠正贫血纠正贫血 防止高尿酸血症肾病防止高尿酸血症肾病 维持营养维持营养化疗化疗 原则原则：早期、足量、联合：早期、足量、联合 化疗分为二个阶段化疗分为二个阶段 诱导缓解诱导缓解： 清除体内白血病细胞，使之达到清除体内白血病细胞，使之达到完全缓

19、解完全缓解 维持、巩固强化治疗维持、巩固强化治疗： 使患者长期缓解，达到长期生存使患者长期缓解，达到长期生存急性白血病急性白血病治疗治疗急性白血病急性白血病治疗治疗化疗效果：化疗效果： 成人成人AML 完全缓解率完全缓解率 60%-85% 5年无病生存率年无病生存率30%-40% 成人成人ALL 完全缓解率完全缓解率72%-77% 5年无病生存率年无病生存率50%1 烷化剂烷化剂 氮芥类氮芥类 环磷酰胺（环磷酰胺（CTX）2 抗肿瘤抗生素抗肿瘤抗生素 蒽环类蒽环类 柔红霉素（柔红霉素（DAUN）、阿霉素）、阿霉素3 抗代谢药抗代谢药 甲鞍蝶呤（甲鞍蝶呤（MTX）、阿糖胞苷（）、阿糖胞苷（Ara-C), 6-MP4 植物药植物药 长春新碱（长春新碱（VCR）、三尖衫脂碱（）、三尖衫脂碱（H）、足叶乙甙）、足叶乙甙5 激素激素 强的松（强的松（P）、地塞米松（）、地塞米松（DXM）6 酶类酶类 左旋门冬酰胺酶（左旋门冬酰胺酶（L-Asp)7 其他其他 米托蒽醌（米托蒽醌（MIT）8 全反式维甲酸（全反式维甲酸（ATRA）9 砷剂砷剂 氧化砷（三氧化二砷）、硫化砷（四硫化四砷）氧化砷（三氧化二砷）、硫化砷（四硫化四砷） 急性白血病急性白血病化疗的常用药物化疗的常用药物治疗治疗诱导缓解诱导缓解：联合化疗：联合化疗 常用诱导方案：常用诱导方案：ALL： VP，VD