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文档简介

1、政策背景 卫生部卫生部 125号号 2019年年7月月23日日危重病人护理单记录要求n 明确要求“及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化主诉、病症、体征、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处置后的效果和患者的皮肤、卧位、心思情况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管能否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术称号、前往病房时间及引流情况等。心电监护在初次衔接开场记录监护目的数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护目的，根据病情及时规范记录。患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输

2、血过程察看结果等。危重病人护理单记录要求护理小结： a.内容与察看处置一致。 b.反映病情时必需有察看、处置、效果。 c.描画只能用客观目的，不能客观判别。 d.能量化的用数字表达并有单位，记录数据动摇范围不能写左右。 e.除通用简写外文字母，其他用中文描画，不可写“可、平、纳差、色红等。 f.夜班总结出入量，余各班做小结。 g.各科要有本人的一个小结顺序并表达专科特征。 h.患者分开本科前应完成全部护理书写的检查和签字。医院第一条规定n对危、重病人护理记录单中出现严重的漏记或与病情严重不符的记录的；按护理规范和常规应该察看而没有察看，或察看后没有有效提示大夫，呵斥损失的。出现以上这两种情况，

3、责任护士对比以上对大夫的处置进展处置。缺陷反响护理记录与客观实情不相符护理记录与客观实情不相符普外科： 110543微量泵只泵入盐水吗？微量泵只泵入盐水吗？ 实践情况为患者运用的是自备药奥曲肽，实践情况为患者运用的是自备药奥曲肽，所以医嘱只下达了生理盐水泵入，护士记录所以医嘱只下达了生理盐水泵入，护士记录与医嘱坚持了一致但与实践不符，违背与医嘱坚持了一致但与实践不符，违背“客观客观的原那么。的原那么。n根据病情需求运用奥曲肽而药房十月一日以前又没有进口的奥曲肽，所以患者自备了此药品。而医师在下达医嘱时仅开具了生理盐水经微量泵泵入的医嘱，未表达出生理盐水内配置了奥曲肽。患者从患者从9月月15日入院开场护理记录日入院开场护理记录“瞳孔反射均消逝直到瞳孔反射均消逝直到10月月3日日出院瞳孔对光反射仍记录为消逝，与实践情况反响愚钝不符。出院瞳孔对光反射仍记录为消逝，与实践情况反响愚钝不符。脑二科二病区： 110362妇产科： 115粘贴复制的病历，致使生成的护理初次中主诉内容错误。同一患者两小时内，同一部位两次深静脉置管术，而实践情况是只需第二次是股静脉置管。烧伤一区： 110426缺陷反响病症、措施记录不准确、不一致、病症、措施记录不准确、不一致、不全面、不合理。不全面、不合理。普外科：1093601、未描画舌后坠病症。2、科室应备有抢救包，舌后坠用舌钳拉出或留置口咽通气道

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