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文档简介

1、制定部门：质控科修订年限：三年一次版本号：1.0 页数：1/3发行日期：2019-04-01修订日期： / /已修订次数：0次1. 目的为了提升本院医疗与服务质量，保障病人安全，制定医疗质量指标及监测数据的确认，评 估工作流程，以确保监测指标及数据的有效性和可靠性，进一步改善医疗质量、提升病人 安全保障。2. 范围对所有病人的各项医疗质量指标进行监测，包含医疗、护理、医技及行政单位所收集之数据。3. 定义（无）4. 职责（无）5. 标准5.1医院成立质控办，由在改进方法和流程方面有资质且经验丰富的人来负责医院本项目 的指导和实施。此人需有数据收集、整合、分析的资质。5.2按照院级优先指标来选择

2、科室改善项目。5.3质控办应组织相关部门对年度计划项目进行项目培训5.4指标及数据必须再确认的时机：下列情况必须进行指标及数据的再确认：5.4.1实施新的医疗质量指标监测项目。5.4.2在医疗质量指标监测数据公布或通告前。5.4.3原有的医疗质量指标或监测方法改变时，例如收集数据的工具、过程或人员变更 时。5.4.4发现收集的监测数据质量发生无法解释的变化。5.4.5医疗质量监测的主体变更时，例如病人的平均年龄、合并症、新的临床路径、新 的技术及新的治疗方式。5.5质控办的工作职责5.5.1数据的收集与整合分析，由各科室指派人员收集数据后，上报质控办5.5.2质控办收到后需指派专员负责复核数据

3、，该专员不能是收集初始数据的人员。5.5.2选择足够或具统计意义之数据量做为有效的统计样本，当样本量不足时，应将所有数据全部收集纳入统计。5.5.3比较原始数据和复核的数据。5.5.4计算复核的正确率。制定部门：质控科修订年限：三年一次版本号：1.0 页数：2/3发行日期：2019-04-01修订日期：_已修订次数：0次5.541找出差异的原因。5.542采取有效措施，消除导致数据错误的因素。重新收集样本，进行数据统计， 确认改善措施，确保数据正确无误。5.6当出现不理想的数据趋势和变化时，要对其进行分析，并将分析报告上报质量安 全委员会。尤其是当水平、模式或趋势与预期情况、其它医疗机构的情况、公认的 标准存在不太理想的明显差距时，必须进行缜密分析。进行分析的项目应包括： 5.6.1所有确定的输血反应5.6.2严重的不良药物事件5.6.3所有重大用药错误5.6.4术前诊断和术后诊断之间的所有重大差异5.6.5中度或深度镇静和麻醉期间的不良事件或不良事件模式5.6.6医院规定的其他不良事件5.7反馈给各科室并采取改善措施后再重新收集样本，统计数据，进行分析，以达质量持 续改善的目标。6. 流程：附表一7. 表单（无）8. 相关文件质量改进与病人安全计划制定部门：质控科修订年限：三年一次版本号：1.0 页数:3

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