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1、附件 级安全生产标准化煤矿申报表煤矿名称： 隶属关系： 所在地区： 申报日期： 湖南省煤炭管理局制表填 表 说 明一、申报表首页右上角“”为编号。其中第一个“”为省份简称“湘”；第二个“”为煤矿性质，“1”代表“中央企业”，“2”代表“国有重点”，“3”代表“地方国有”，“4”代表“乡镇煤矿”；第三个至第五个“”为自然序号(三位数)，各省（区、市）从001号开始。二、“井工煤矿主要指标情况”表中“传感器种类”指“甲烷传感器、一氧化碳传感器、温度传感器、风速传感器”等；“数量”指各种传感器数量之和。三、“井工煤矿主要指标情况”表中人员管理系统情况“监控范围”应填“全矿井”或“部分区域”。6 井

2、工 煤 矿 基 本 情 况矿井名称（全称）通讯地址及邮编联系人姓名办公电话手 机电子邮箱证照取得情况采矿许可证证号：有效期：安全生产许可证证号：有效期：矿长安全生产知识和管理能力考核合格证证号：有效期：营业执照证号： 有效期：生产能力设计能力万吨/年核定能力万吨/年年度原煤实际产量万吨可采储量万吨 主要煤种煤层平均厚度米 煤层最大厚度米 煤层平均倾角度 煤层最大倾角度 主要灾害类型瓦斯等级 相对涌出量 m/t, 绝对涌出量 m/min 鉴定等级： 低瓦斯 高瓦斯 突出采煤方法通风方式采煤工作面个数及产量合计 个 万吨综采 个 万吨高档普采、普采 个 万吨 炮采 个 万吨其他 个 万吨掘进工作面

3、个数及进尺合计 个 米综掘 个 米炮掘 个 米其他 个 米在册职工人数从事井下作业人数 井 工 煤 矿 主 要 指 标 情 况安全生产标准化 等级和有效期采掘机械化程度采煤%综掘%掘进装载%近三年事故情况事故起数/死亡人数/“三量”可采期 开拓 年, 准备 月， 回采 月回采率采区%采煤工作面%安全监控系统情况型号传感器种类/数量 种 / 个人员管理系统情况型号监控范围劳动组织制度是否超能力生产安全培训（人员数量及持证率）主要负责人及安全生产管理人员人特种作业人员数量及持证率人全员数量及教育培训率人专业技术人员情况 本科以上 人，大专 人，中专 人，专业人员占职工总数 %瓦斯抽采指标预抽后瓦斯

4、含量 m/t预抽达标煤量万吨预抽后瓦斯压力 MPa计划回采煤量万吨支护方式是否使用国家明令禁止的设备 设备完好率完好设备 台， 在籍设备 台， 租借入设备 台， 租借出设备 台。 设备完好率 %。 安全费用提取和使用情况本年度提取 万元，平均吨煤提取 元，本年度使用 万元。 风险抵押金存储和使用情况本年度存储 万元， 本年度使用 万元。 隐患排查治理情况本年度共排查隐患 项，整改 项；重大隐患 项，整改 项。 考核验收过程中是否发现存在重大安全生产隐患审 核 情 况煤矿自查结果： 矿长签字： 年 月 日（盖章）县级煤矿安全生产标准化工作主管部门意见：年 月 日（盖章）市级煤矿安全生产标准化工作主管部门（集团公司）意见：年 月 日（盖章）省级煤

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