慢性病健康管理督查指南

1、慢性病健康管理督查指南一、考核依据与方法根据卫生部颁布国家基本公共卫生服务规范（2009年版）和自治区卫生厅、财政厅联合下发桂卫办2010 27号文件关于印发广西壮族自治区基本公共卫生服务项目绩效 考核办法（试行）的通知，由各级卫生行政部门联合同级 财政部门定期组织，分级开展考核检查。考核方法可采用听 取汇报、现场考核（包括查阅健康档案电子及纸质资料）、座谈或访谈、电话核实以及结果反馈等方法进行。二、管理对象辖区内35岁及以上原发性高血压和 2型糖尿病患者。三、管理内容与技术要点（一）收集重点信息建立专病管理信息系统在居民健康档案建立过程中，对35岁及以上居民进行高血压筛查和2型糖尿病筛查。对

2、已诊断的原发性高血压患者 或2型糖尿病患者，应登记造册设立专病管理，重点收集患 者的日常膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等方面的信 息，测量其身高、体重、腰围和血压等指标，同时检测空腹 血糖（FBG）、血总胆固醇（TC）、血甘油三酯（TG）、高密度 脂蛋白胆固醇（HDLC ）和低密度脂蛋白胆固醇 （LDLC）等指 标，并通过慢性病信息系统进行管理。（二）高血压患者管理1、高血压患者健康管理对纳入管理的原发性高血压患者应进行健康管理，即每 年对其面对面随访至少 4次，每次随访要询问病情、体格检 查和健康指导（如膳食、身体活动、用药以及心理等）。若出现危急情况，如出现收缩压180mmHg、舒张压

3、 IIOmmHg、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐等症状时， 经紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。2、高血压患者规范管理（1）高血压危险分层对进入管理的高血压患者按照高血压危险分层标准进行 分级，并进行危险分层，将其分为低危、中危、高危和很高 危4个等级。（2）生活方式行为干预考虑到患者的实际情况和特殊情况，应重点关注： 膳食指导原则。一是关注食盐总量，以每人每日不超过6克作为目标；二是鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三是 动物性食物摄入量应适当，膳食脂肪供能比例不超标（2530%）等。 身体活动指导原则。应结合患者的血压分层确定，如 运动项目、活动时间和强度等，并避免运动中发生意外。 戒

4、烟限酒指导原则。对于高血压患者尤其是病情严重者，应告诫其吸烟、饮酒对健康的危害，以帮助其树立信心 并采取积极行动。 缓解精神压力指导原则。鼓励患者多参加各种娱乐活 动，多与知心朋友交流，学会自我解压，适时自我调节和放 松心情，同时也告诫患者日常生活中要劳逸结合，保证充足 的睡眠。（3）药物治疗根据中国高血压防治指南（2005年修订版）及相关临床技术规范执行。（4）定期随访按照高血压年度随访要求定期完成患者的随访，并填写 高血压随访表，即月度随访表、半年随访表和年度随访表。高血压患者随访次数和随访频率如下：低危组每年完成4次随访，每3个月1次;中危组每年完成6次随访，每2个月1次;高危/很高危组

5、（5）健康体检每年完成12次随访，每月1次。对纳入管理的原发性高血压患者每年至少进行一次较全 面的健康体检，包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查 和视力、听力、活动能力的一般检查。（三）糖尿病患者管理1、糖尿病患者健康管理对纳入管理的糖尿病患者应进行健康管理，即每年对其 面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、体格检查和健 康指导（如膳食、身体活动、用药以及心理等）。若出现危急情况，如血糖或血压明显改变、或意识改变、心率、体温 等异常症状与体征，出现上述情况之一时紧急处理后转诊， 2周内主动随访转诊情况。2、糖尿病患者规范管理（1）监测空腹血糖、血压，并评估是否存在危急症状 重点测量患者的血

6、糖、血压，评估患者上次就诊到此次就诊期间主要症状和其它情况，如并存的临床症状、最近一 次各项辅助检查结果、足背动脉搏动以及服药情况等。（2）生活方式行为干预考虑到糖尿病患者的实际情况和特殊情况，应重点关注: 膳食指导原则。一是关注食盐总量，以每人每日不超 过6克作为目标。不仅要注意在食物中少放盐，而且要注意 看不见的盐，如酱类和腌制食品；二是鼓励患者常吃适量蔬 菜和水果；三是少脂肪多蛋白，即少肉类多鱼类。 身体活动指导原则。医生应根据患者自身的情况如疾病、肥胖及心肺功能等，选择适宜的运动项目（忌剧烈）、适宜的运动量（中等强度），制订个性化的身体活动指导方 案（即运动处方），运动中做好运动监护，

7、随时调整，如运 动中自我感觉良好，食欲和睡眠正常，疲劳恢复比较快，提示运动比较适合。糖尿病患者还应重点关注运动与血糖变化，即低到中等 强度的运动可在运动中和运动后降低血糖水平，有增加低血 糖的危险，接受胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗者尤须注意； 高强度的运动可在运动中和运动后一段时间内增高血糖水 平，血糖很高者要当心。 戒烟限酒指导原则。对于糖尿病患者尤其是病情严重 者，应告诫其吸烟、饮酒对健康的危害，以帮助其树立信心 并采取积极行动。 缓解精神压力指导原则。鼓励患者多参加各种娱乐活 动，多与知心朋友交流，学会自我解压，适时自我调节和放 松心情，同时也告诫患者日常生活中要劳逸结合，保证充足 的睡眠

8、。（3）药物治疗根据糖尿病防治指南及相关临床技术规范执行。（4）定期随访对已纳入管理的糖尿病患者，基层医疗卫生机构每季度 随访至少1次，每年面对面随访至少 4次。随访内容主要包 括一般检查、健康评估，并对患者的用药、饮食、运动以及 心理等开展健康指导，并在随访中按照随访服务记录表（见 表7）做好记录。针对血糖控制满意（空腹血糖v7. 1mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，可按 期预约下一次随访；对第一次出现空腹血糖控制不满意（空 腹血糖7. 1mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药 依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降 糖药物，2周时随

9、访；对连续 2次出现空腹血糖控制不满意 或药物不良反应难以控制，以及出现新的并发症或原有并发 症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（5）健康检查纳入管理的糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，内 容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、 听力、 活动能力、足背动脉搏动检查，建议增加糖化血红蛋白、尿 常规、血脂、眼底、心电图等检查，并将检查结果录入慢性 病患者的管理信息系统。四、督查要点及考核指标各县（区）级卫生行政部门组织的考核每年不应少于2次，各市级卫生行政部门组织的考核每年不应少于1次。考核结果与各单位年度考核评优和基本公共卫生服务补助资金拔付额度直接挂钩，并

10、实行奖惩制度。（一）工作指标1、制定相关的计划或方案，明确组织结构、人员分工及职责2、制定相关的管理制度、工作流程3、 制定项目培训计划，人员培训合格率95%（二）技术指标1、健康筛查。指标要求：高血压筛查率2000人/万居民.年，糖尿病 筛查率500人/万居民.年。2、高血压患者健康管理率。指年内已管理的高血压患 者人数/年内辖区内35岁及以上高血压患者总人数X 100%指标要求：高血压患者健康管理率应30%注：年内辖区内 35岁及以上高血压患者总人数可按年 末本辖区总人口数X 45% X 25%估算（这里45%为广西2010 年城乡35岁及以上的常住居民人口构成比例，25%为35岁及以上居

11、民高血压患病率）3、高血压患者规范管理率。指按照要求已进行高血压规范管理的人数/年内纳入管理的高血压患者人数X100%指标要求：高血压患者规范管理率应60%4、 糖尿病患者健康管理率。指年内已管理的2型糖尿 病患者人数/年内辖区内35岁及以上糖尿病患者总人数X100%指标要求：糖尿病患者健康管理率应30%注：年内辖区内35岁及以上2型糖尿病患者总人数可 按年末本辖区总人口数X 45% X 3%估算（这里 45%为广西 2010年城乡35岁及以上的常住居民人口构成比例， 3%为35 岁及以上居民糖尿病患病率）5、糖尿病患者规范管理率。指按照要求已进行糖尿病规范管理的人数/年内纳入管理的糖尿病患者人数X