膀胱部分切除术对浸润性膀胱癌有地位吗？

1、膀胱部分切除术对浸润性膀胱癌有地位吗？现f堕垦生殖肿瘤杂志2011年12月第3卷第6期JContempUrolReprodOncol,December201l,Vol3,No.6膀胱部分切除术对浸润性膀胱癌有地位吗?郑祥光doi:10.3870/j.issn.16744624.2011.06.019膀胱癌是泌尿外科最常见的肿瘤之一,约8O仅限于侵犯黏膜层,可采取局部治疗.约2o是侵犯肌层的肿瘤(MIBc),传统上把MIBC的临床分期和病理分级作为预测患者预后的两个主要指标.针对MIBC的治疗,医学史上经历了几个阶段的发展.从18世纪末到19世纪4O年代,膀胱切除术成为主要的治疗手段之一,但因为

2、当时的外科手术,麻醉技术以及围手术期诊治水平的限制,手术并发症较多【】.到19世纪5O年代,膀胱部分切除术作为治疗膀胱癌的主要手段而风靡一时,它既可以治疗肿瘤也可保留膀胱,手术简单,并发症少.但到了8O年代,通过大量临床总结证实,膀胱部分切除术后5O以上的患者有肿瘤复发,其中一个常见的肿瘤播散途径是经切口,切口播散率高达18l3.由于MIBC的进展性及其在当时条件下对化疗药物和放疗的不敏感性,其手术预后较差,故随后学术界公认对MIBC最基本的治疗方案是根治性膀胱切除术,同时行盆腔淋巴结清扫术.最新的欧洲泌尿外科学会(EAu)指南对MIBC的推荐治疗措施是根治性膀胱切除术加上盆腔淋巴结清除术,中

3、国泌尿外科疾病诊断治疗指南也提出相同的推荐意见.尽管根治性膀胱切除,淋巴结清扫及尿路改道手术在治疗MIBC中有它的优势,但它毕竟是泌尿外科领域最复杂的大手术之一.手术时间长,对手术需要的设备,麻醉技术,围手术期治疗的要求均较高,住院费用也较多,术后肺不张,肺部感染,深静脉血栓形成和阳痿等手术并发症多,另外一个重要的问题是在相当程度上,由于膀胱缺失导致患者的生活质量下降.基于以上情况,膀胱切除术并不是一个十分理想的术式.也有不少泌尿外科学者提出不同的看法.2009年Capitanio等总结比较了大宗的膀胱部分切除术与膀胱全切术治疗MIBC的报告,7243例手术患者中有l573例做了膀胱部分切除术

4、,对接受膀胱部分切除术与膀胱全切除术的患者匹配了年龄,种族,肿瘤PT分期,PN分期,肿瘤病理级别等其他因素后,对5年总生存率和5年肿瘤特异性生存率进行比较,结果发现接受膀胱部分切除的患者总的5年生存率为56.2,高于接受膀胱全切除的患者(总的5年生存率为50.9);5年肿瘤特异性生存率也是接受膀胱部分切除的患者较高(73.5”qS67.5).因此Capitanio等认为,一般选择肿瘤为首发,单个,非原位癌,非膀胱三角区这样合适的患者,通过膀胱部分切除术,切除肿瘤及边缘2cm的膀胱作者单位:510080F-#1,广东省人民医院泌尿外科通讯作者:郑祥光,E-mail:zhengxgll02h.tm

5、?学术争鸣?壁,并不会削弱对膀胱肿瘤的治疗效果.随着社会的发展进步,人们对生活质量的要求越来越高,保留器官的呼声和研究越来越多.近3O年,随着初始报告顺铂化疗可有效控制膀胱癌以来,不断有作者提出辅助化疗(代表方案是MvAc)有利于MIBC微转移的治疗和保留膀胱7.TURBT或膀胱部分切除术前辅以新辅助化疗,达到了既治疗肿瘤又有效地保留膀胱的目的.而辅助化疗的方法很多,有术前化疗,术后化疗,静脉化疗,也有髂血管插管化疗.同时化疗药物及方案众多,但主要是以铂类药物为主的方案.国内外都有不少疗效满意的病例报告,总之,越来越多的证据表明新的辅助化疗方案能有利于膀胱的保留.目前来讲,MIB

6、C的主要治疗方法仍是根治性膀胱全切除联合盆腔淋巴结清除术.但是,还有很多学术以外的问题影响着治疗方案的确定,即使是在美国,也有一部分MIBC患者因年龄,种族,医疗保险,地区,医疗设施等情况而选择膀胱部分切除术.在我国,情况要比发达国家复杂得多.除膀胱肿瘤本身情况外,还要考虑医疗水平的地区性不平衡,不同地区医师之间水平的差别,医疗机构设备的差别,患者的家庭经济情况,患者的医疗保险情况,宗教,传统的影响,年龄,性别,医疗条件等等的影响,选择膀胱部分切除术对某些特殊情况患者可能更为合适.如边远地区,经济状况差的家庭,医疗设备差的医疗单位,可能更偏向于选择膀胱部分切除术.膀胱部分切除术在治疗MIBC确

7、有它的局限性,但随着科学技术的快速发展,严密监测膀胱肿瘤复发和进展的方法会越来越多,CT,MRI,PET及Fish等分子学诊断方法会越来越普及,使得在医疗条件好的地方,通过密切随访患者,可以早期发现和及时治疗肿瘤复发,因为保留了膀胱而降低了生存率的可能性将会越来越小.在医学史上,膀胱部分切除术与膀胱全切除术一样,曾作为治疗膀胱癌的一种主要手段,经历流行,淘汰,以后又可能流行的过程.不过它的再流行,应该伴随新的,有效的辅助诊疗方法的出现,以及新的循证医学证据的补充.膀胱部分切除术应有其新的学术与临床地位,因为它毕竟是保留器官的方向.参考文献1WalshPC,ReticAB,VaughanED,e

8、ta1.Campbe1lsUr01ogyM.7版.北京:科学出版社,2001:3275.L2WalshPC,ReticAB,VaughanED,eta1.Campbei1sUro10一gyM.7版.北京:科学出版社,2001:3292.现代泌尿生殖肿瘤杂志2011年12月第3卷第6期JContempUrolReprodOncol,December2011,Vol3,No.63GillenwaterJY,GrayhackJT,HowardsSS,eta1.AdultandpediatricurologyM.3rded.St.Louis:Mosby,1996:1417.r4KassoufW,Swa

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10、iewJ.ClinTranslOncol,2011,13(5):315321.6CapitanioU,IsbarnH,ShariatSF,eta1.Partialeystectomydoesnotunderminecancercontrolinappropriatelyselectedpatientswithurothelialcarcinomaofthebladder:apopulationbasedmatchedanalysistJ.Urology,2009,74(4):858864.7KaufmanDS.ChallengesinthetreatmentofbladdercancerJ.A

11、nnOncol,2006,17(Suppl5):v106112.8胡礼炳,雷永虹,他同生,等.肌层浸润性膀胱癌保留膀胱手术后不同辅助化疗方法的效果比较J.昆明医学院学报,2o1o,31(5):8卜83.李永光,刘庆.术前新辅助化疗治疗浸润性膀胱癌疗效观察J.中国肿瘤临床,2O1O,37(2o):11731175.田军,温力,李长岭.膀胱部分切除术联合放化疗治疗肌层浸润性膀胱癌的研究J.现代泌尿生殖肿瘤杂志,2OIO,2(3):13814O.单辉国,潘骥群,周雪峰,等.髂内动脉灌注化疗栓塞治疗浸润性膀胱癌疗效观察J.肿瘤基础与临床,2010,23(2):172l74.孙衍伟,尹强,迟玉华,等.新

12、辅助化疗联合高一低氧吸人放射治疗浸润性膀胱癌的研究J.中国临床实用医学,2010,4(4):7577.(收稿日期:20110830)(本文编辑:熊钰芬)影像引导下经皮肾肿瘤探针消融法对65例孤立肾患者的治疗AhunrendeF,eta1.JUrol,2O11,186(1):35-41近年来肾细胞癌的发病率逐年上升.对于较小的肾脏肿瘤,目前以保留肾单位的微创手术方式为主.保留肾单位手术是治疗肾癌患者最常用的手术方式,但射频消融的方法也越来越多的应用于对外科手术耐受性差的患者群体中.俄亥俄州克利夫兰格里克曼泌尿系统和肾脏研究所及腹部成像研究所回顾性研究了从2002年4月至2O1O年3月在该机构接受

13、经皮探针消融治疗的65例孤立肾肾肿瘤患者,并对其进行随访,随访内容为术后1d,术后3,6,12个月以及此后每年对患者进行影像学断层扫描或磁共振成像,以及测定患者的血清肌酐水平用来估测肾小球滤过率及评价.肾功能.接受调查的65例孤立肾肾肿瘤患者中,29例(44.6)接受冷冻治疗,36例(55.4)进行射频消融.平均随访时间分别为15.1(IQR*为4.4至32.9)和38.8个月(13.8至50.7).两组在平均年龄,身体质量指数,美国麻醉?国外医学文摘?医师评分,肿瘤大小及肾小球滤过率评估方面做统计学分析,以上各特征两组间差异无统计学意义(P均>0.1).全部65例患者中,3例治疗失败,包括1例冷冻治疗和2例射频消融,后继续进行热消融后治疗成功.共有17例患者出现复发,包括14例射频消融和3例冷冻治疗.冰冻治疗和射频消融组的未出现转移的比例为86和91.截止到最后一次随访,