模板工程质量平行巡视检查记录表格

1、项目名称颍州区计划生育服务站业务楼检查方式平行检查时间年 月 日时分至时分检查部位：模板安装检查内容及发现的有关问题：现浇砼结构模板及支架的安装质量：模板安装质量：现浇结构模板安装尺寸偏差（mm）:1、轴线位置（5）:2、底模上表面标高（士 5）:3、模板内部尺寸柱、墙、梁（+4，- 5）:4、楼梯相邻踏步高差（5）:5、柱、墙层高垂直度（6）:6、相邻两块模板表面咼差（2）:7、表面平整度（5）:采取的措施：，备注：检查人：项目名称颍州区计划生育服务站业务楼检查方式平行检查时间2016年5月10日8时30分至9时15分检查部位：地下室模板安装检查内容及发现的有关问题：现浇砼结构模板及支架的安

2、装质量：垫层坚实、平整，承载力符合施工方案 要求，支架下设垫板。模板安装质量:/ D轴模板内杂物积水且边角处模板拼缝不严。现浇结构模板安装尺寸偏差（mm）:1、轴线位置:5、3、4、3、22、底模上表面标高：-5、3、- 2、53、模板内部尺寸柱、墙、梁：-3、2、5、- 54、楼梯相邻踏步高差：-3、2、5、4、35、柱、墙层高垂直度:2、4、3、5、16、相邻两块模板表面高差:2、2、0、1、7、表面平整度:3、4、2、5、采取的措施：责令施工单位进行整改，备注：复查整改符合设计规范要求检查人：项目名称颍州区计划生育服务站业务楼检查方式平行检查时间2016年5月15日14时30分至15时1

3、0分检查部位：一层模板安装检查内容及发现的有关问题：现浇砼结构模板及支架的安装质量：地面坚实、平整，承载力符合施工方案 要求，支架下设垫板。模板安装质量:柱模边角上口有开口、/ CD轴处模板拼接缝大且 表面不平整。现浇结构模板安装尺寸偏差（mm）:1、轴线位置:4、3、1、3、22、底模上表面标高：-7、6、4、- 23、模板内部尺寸柱、墙、梁：5、2、- 3、- 14、楼梯相邻踏步高差：3、- 1、5、5、25、柱、墙层高:3、5、2、3、16、相邻两块模板表面高差:2、3、0、3、7、表面平整度:2、5、2、4、采取的措施：已监督施工单位进行整改，备注：复查整改符合设计规范要求检查人：项目

4、名称颍州区计划生育服务站业务楼检查方式平行检查时间2016年5月30日9时50分至10时20分检查部位：二层模板安装检查内容及发现的有关问题：现浇砼结构模板及支架的安装质量：楼面坚实、平整，承载力符合施工方案 要求，支架下设垫板。模板安装质量:拼缝严实、梁板内无杂物、局部隔离剂涂刷不均匀现浇结构模板安装尺寸偏差（mm）:1、轴线位置:3、3、4、3、22、底模上表面标高：-4、3、- 2、33、模板内部尺寸柱、墙、梁：-3、4、5、- 54、楼梯相邻踏步高差：2、- 3、5、4、45、柱、墙层高:2、4、3、5、16、相邻两块模板表面高差:2、2、0、1、7、表面平整度:3、4、2、5、采取的

5、措施：已责令施工单位进行整改备注：经整改，符合要求。检查人：项目名称颍州区计划生育服务站业务楼检查方式平行检查时间2016年6月3 日 8时20分至8时50分检查部位：三层模板安装检查内容及发现的有关问题：现浇砼结构模板及支架的安装质量：楼面坚实、平整，承载力符合施工方案 要求，支架下设垫板。模板安装质量:部分柱模上口有开口、/ A轴边模不顺直。现浇结构模板安装尺寸偏差（mm）:1、轴线位置:5、3、4、3、22、底模上表面标高：-5、4、- 5、23、模板内部尺寸柱、墙、梁：-4、- 2、3、44、楼梯相邻踏步高差：1、2、2、5、15、柱、墙层高：6、4、5、3、26、相邻两块模板表面高差

6、：3、2、0、1、7、表面平整度：2、5、2、3、1采取的措施：已监督施工单位进行整改，备注：复查整改情况符合设计规范要求检查人：项目名称颍州区计划生育服务站业务楼检查方式平行检查时间2016年6月29日8时20分至9时10分检查部位：四层模板安装检查内容及发现的有关问题：现浇砼结构模板及支架的安装质量：楼面坚实、平整，承载力符合施工方案 要求，支架下设垫板。模板安装质量：A轴/24轴梁边模板不顺直。1 #楼梯踏步模板下沉、1 /D轴柱模加固构件与外脚手架连接不符合规范要求。现浇结构模板安装尺寸偏差（mm）:1、轴线位置:4、3、4、3、52、底模上表面标高：-4、5、- 2、53、模板内部尺

7、寸柱、墙、梁：-3、2、5、- 54、楼梯相邻踏步高差：5、2、5、4、25、柱、墙层高：2、4、3、5、16、相邻两块模板表面高差：2、2、0、1、7、表面平整度：2、4、3、4、采取的措施：责令施工单位进行整改，备注：复查整改情况符合设计规范要求检查人：项目名称颍州区计划生育服务站业务楼检查方式平行检查时间2016年7月9日10时30分至11时20分检查部位：五层模板安装检查内容及发现的有关问题：现浇砼结构模板及支架的安装质量：部分支架缺少扫地杆、楼梯处托撑使用 不规范。模板安装质量：剪力墙模板加固过紧、柱边角模板拼接不方正下料控制不 到位.现浇结构模板安装尺寸偏差（mm）:1、轴线位置：

8、2、3、4、3、22、底模上表面标高：3、3、- 2、1、53、模板内部尺寸柱、墙、梁：-4、- 2、3、44、楼梯相邻踏步高差：2、4、- 3、5、15、柱、墙层高：6、4、5、3、26、相邻两块模板表面咼差：2、1、0、17、表面平整度：2、5、2、3、1采取的措施：已监督施工单位进行整改，备注：经整改，符合要求。检查人：项目名称颍州区计划生育服务站业务楼检查方式平行检查时间2016年7月19日17时15分至17时50分检查部位：六层模板安装检查内容及发现的有关问题：现浇砼结构模板及支架的安装质量：楼面坚实、平整，承载力符合施工方案 要求，支架下设垫板。模板安装质量：3处柱模上部有开口，一

9、处梁截面尺寸有偏差现浇结构模板安装尺寸偏差（mm）:1、轴线位置:4、3、4、5、42、底模上表面标高：-4、5、- 2、33、模板内部尺寸柱、墙、梁：-5、- 3、2、54、楼梯相邻踏步高差：4、2、3、1、35、柱、墙层高：2、5、2、3、66、相邻两块模板表面高差：3、2、0、1、17、表面平整度：2、5、2、1、4采取的措施：已监督施工单位进行整改，备注：复查整改情况符合设计规范要求检查人：项目名称颍州区计划生育服务站业务楼检查方式平行检查时间2016年7月28日8时00分至8时40分检查部位：七层模板安装检查内容及发现的有关问题：现浇砼结构模板及支架的安装质量：楼面坚实、平整，承载力

10、符合施工方案 要求，支架下设垫板。模板安装质量：2处模板未按要求涂刷隔离剂、3处墙板拼缝不严实。现浇结构模板安装尺寸偏差（mm）:1、轴线位置:3、1、4、3、42、底模上表面标高：-2、4、- 5、3、53、模板内部尺寸柱、墙、梁：-3、4、3、- 5、24、楼梯相邻踏步高差：3、2、3、5、45、柱、墙层高：3、5、6、3、46、相邻两块模板表面高差：2、3、1、1、37、表面平整度：4、5、1、5、3采取的措施：已监督施工单位进行整改，备注：复查整改情况符合设计规范要求检查人：项目名称颍州区计划生育服务站业务楼检查方式平行检查时间2016年8月9日17时30分至18时00分检查部位：八层

11、模板安装检查内容及发现的有关问题：现浇砼结构模板及支架的安装质量：楼面坚实、平整，承载力符合施工方案 要求，支架下设垫板。模板安装质量：5处模板使用过旧，楼层边檐模板拼接不严实。现浇结构模板安装尺寸偏差（mm）:1、轴线位置:3、4、4、3、52、底模上表面标高：-5、2、- 4、3、53、模板内部尺寸柱、墙、梁：4、- 2、4、- 5、54、楼梯相邻踏步高差：4、2、3、5、55、柱、墙层高：5、4、5、3、66、相邻两块模板表面高差：1、2、0、1、27、表面平整度：3、5、1、2、4采取的措施：已监督施工单位进行整改，备注：复查整改情况符合设计规范要求检查人：项目名称颍州区计划生育服务站

12、业务楼检查方式平行检查时间2016年8月16日17时20分至17时50分检查部位：九层模板安装检查内容及发现的有关问题：现浇砼结构模板及支架的安装质量：楼面坚实、平整，承载力符合施工方案 要求，支架下设垫板。模板安装质量：3处柱模上部有开口、/ A B轴梁模不顺直。现浇结构模板安装尺寸偏差（mm）:1、轴线位置:2、5、4、1、42、底模上表面标高：-4、3、- 5、3、23、模板内部尺寸柱、墙、梁：-4、- 2、3、3、44、楼梯相邻踏步高差：3、2、4、5、35、柱、墙层高：5、4、2、3、66、相邻两块模板表面高差：2、2、0、1、27、表面平整度：2、4、1、3、5采取的措施：已监督施工单位进行整改，备注：复查整改情况符合设计规范要求检查人：项目名称颍州区计划生育服务站业务楼检查方式平行检查时间2016年8月28日17时30分至18时10分检查部位：十层模板安装检查内容及发现的有关问题：现浇砼结构模板及支架的安装质量：楼面坚实、平整，承载力符合施工方案 要求，支架下设垫板。模板安装质量：3处柱模上部有开口、/ A B轴梁模不顺