加长柄双极股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折

1、加长柄双极股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折发表时间：2011-7-4 10:54:07 来源：创新医学网医学编辑部推荐作者：汤瑞新，万安营，杜峰 作者单位：安徽省宿州市立医院骨二科，安徽 宿州 234000【摘要】 目的 探讨加长柄双极人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折的疗效。方法 本组49 例，男19 例，女30 例;年龄7592 岁，平均82.3 岁。骨折类型按Evans分型，型5 例，A型22 例，B型9 例，型13 例，其中2 例为内固定治疗失败病例。患者多合并内科疾病，相关内科协同治疗后，对所有患者采用标准人工骨水泥、加长柄人工双极股骨头置换术，术后早期进行康复锻炼。结果 49 例

2、患者都顺利度过围手术期，住院期间无死亡病例，术后并发症均在住院期间治愈。术后13周下床活动。所有病例均获得随访，随访时间324个月，平均9个月，患者均能生活自理。按Harris评分标准，优良率达85.7%。结论 用加长柄股骨头治疗高龄转子间骨折，是一种有效的治疗方法，可早期下床活动，减少并发症，提高生活质量。【关键词】 股骨转子间骨折，加长柄人工股骨头，关节置换，高龄Treatment of Femoral Intertrochanteric Fracture in Eldly Patients with Longstem Bipolar Femoral Head Arthroplasty(A

3、 Report of 49 Cases)TANG Ruixin，WAN Anying，DU Feng(Department of Orthopaedic，Suzhou Municipal Hospital，Suzhou 234000，China)Abstract：Objective To investigate the clinical effect of treatment of femoral intertrochanteric fracture in the elderly patients with longstem bipolar artificial femoral head ar

4、throplasty.Methods There were 49 patients，aged between 75 and 92 years old(average 82.3 years old).According to the fracture classification of Evans，there were 5 patients with type，22 with type A，9 with type B and 13 with type fracture.The internal fixation failed in 2 patients.The longstem cemented

5、 bipolar aitificial formal head arthroplasty was performed on all cases and patients with systemic diseases after treatment of internal medicine.The patients did earliest rehabilitation exercise after operation.Results All patients succeeded in operation.There was no death during the period of hospi

6、talization and complication were cured.All patients got out of the bed after 13 weeks.49 patients were followed up 3 to 24 months(average 9 months).They could take care of themselves.Eight five point seven percent patients achieved satisfactory results according to Harris rating scale.Coulusion Its

7、an effective method to treat femoral interchanteric fractures in eldly patients with the longstem bipolar femoral head prosthetic replacement.It has advantages such as earlier weightbearing，less complication，and better life quality.Key words：femoral interchanteric fracture;longstem bipolar femoral h

8、ead;prosthetic replacement;eldly股骨转子间骨折是老年人的常见损伤，尤以老年女性多见，由于高龄患者伴有不同程度的骨质疏松和各种内科合并症，且骨折多为不稳定性，治疗相对棘手。我院自20032009年采用加长柄人工股骨头治疗高龄股骨转子间骨折49 例，取得了满意效果，达到了早期下地，早期锻炼，减少并发症，从而降低死亡率的目的，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组49 例，男19 例，女30 例;年龄7892 岁，平均82.3 岁。患者多伴有高血压、糖尿病、心脏病、肿瘤和肺部疾患等。骨折根据Evans分型，型5 例，A型22 例，B型9 例，型13 例，其中有

9、2 例为内固定治疗失败病例。受伤原因：自行摔伤41 例，车祸致伤8 例。术前根据Singh指数评定对侧股骨近端骨质疏松的程度，4级13 例，3级30 例，2级6 例。1.2 术前准备入院后行患肢皮牵引或胫骨结节牵引制动，做各种必要的检查，有条件的应行CT三维重建，以判断小转子及股骨矩的骨折和移位情况。请相关科室会诊，协同治疗各种合并症。入院至手术时间27 d，平均4 d。1.3 手术方法气管内插管全麻8 例，连续硬膜外麻醉27 例，腰硬联合麻醉14 例，术中心电监护。患者取侧卧位，采用后外侧切口，沿臀大肌纤维方向钝性分开臀大肌，切开关节囊，取出股骨头和小的碎骨片，保留大小转子部骨折块，避免过多

10、骨缺损，保护好大转子骨折块与股骨上端之间相连的筋膜纤维。将大小转子尽可能解剖复位，用克氏针和钢丝固定。因患者多存在明显骨质疏松，故扩髓时注意不要损伤骨皮质。确定假体的前倾角后，插入股骨假体柄，先用假体试模测试，注意人工股骨头的中心大多与大转子顶端在同一水平线上，使得患肢与健肢长度等长，中立位屈髋90°无脱位。取出试模，髓腔内注入骨水泥，注意血压变化，按照试模的角度置入加长柄双极人工股骨头假体，对于股骨矩缺损的病例，可用骨水泥再造股骨矩。骨水泥完全凝固前加压固定大小转子骨折块，关节复位，放置负压引流。1.4 术后处理术后常规预防应用抗生素和低分子肝素钠，注意调节水电解质和酸碱手术，纠正

11、贫血和低蛋白血症。术后第2日视引流量拔除引流管。病情稳定后鼓励患者坐起，体力允许情况下早期扶双拐下床活动。2 结果全部患者均安全度过围手术期，无血管、神经损伤，无一例因手术并发症死亡，伤口均一期愈合，无感染病例。住院时间1630 d，术后13周下床，X线片显示假体位置良好，无松动、下沉及脱位。并发症：电解质紊乱5 例，菌群失调1 例，低蛋白血症9 例，深静脉血栓1 例，术后谵妄2 例，均在住院期间治愈。所有患者均获得随访，随访时间324个月，平均9个月。随访期间有2 例患者于出院后6个月和14个月死于其他疾病，患者生活均可自理。按Harris评分标准：优18 例，良24 例，可6 例，差1 例

12、，优良率为85.7%。3 讨论3.1 治疗方法的选择股骨转子间骨折是高发于老年人的常见病，由于合并症多，采用牵引或内固定治疗需卧床较长时间，并发症多，死亡率高。且患者多存在骨质疏松，易出现髋内翻、骨折延迟愈合或不愈合及内固定失效等情况。而采用骨水泥型人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折，由于骨水泥凝固后能立即起到机械固定作用，且人工股骨头置换不涉及骨愈合，术后患肢不缩短，关节功能恢复快，减少卧床时间，能提供早期的关节活动和负重，便于患者早期下床，早期锻炼，避免了长期卧床引起的各种并发症的发生，解决了一般内固定不牢的弊端，避免因内固定不良造成的髋内翻和骨不连1。本组有2 例第1次手术为DHS内

13、固定，负重后出现主钉穿出股骨头、髋内翻及骨不愈合，再次手术采用人工股骨头置换，效果好。3.2 假体的选择普通的国内外假体长度为110150 mm不等。本组患者年龄大，伴明显骨质疏松，骨质量差，骨皮质薄，如选用非骨水泥假体，则容易造成附加骨折，且骨折多累及股骨矩，故初始稳定性差，难以早期负重。Lo等发现，使用骨水泥型髋关节假体，不仅较非骨水泥型假体髋部疼痛轻，而且髋关节功能更好2。普通的骨水泥假体长度不足以达到股骨远端的固定长度，由于近端的粉碎性骨折，假体安装加压时骨水泥有从骨折端渗出的可能，继而影响骨水泥的加压效果和骨折愈合。本组早期有1 例Evans型患者采用骨水泥型普通长度假体置换，术中即

14、发现稳定性差，术后髋部疼痛明显，需一直扶双拐行走，是一个沉重的教训。采用加长骨水泥型假体柄，可使假体远端与完整髓腔的固定长度保证在80100 mm，使得骨水泥与假体柄和髓腔界面有充分的容积填塞和微观交锁，从而保证远端固定的稳定性3。3.3 手术适应证的选择老年股骨子间骨折是多发病，如情况允许应积极手术治疗。人工股骨头置换并不能取代内固定手术，但如能正确严格的掌握适应证，是一种理想的补充。我们的适应证标准为：a)年龄在80 岁以上;b)年龄虽在80 岁以下，但有较严重的骨质疏松，Singh指数为级和级，估计行内固定手术难以有效和持久者;c)粉碎程度较重的不稳定转子间骨折;d)全身情况较差，需早期

15、活动，不宜长期卧床者;e)转子间陈旧性骨折不愈合或内固定失效者;f)患者无精神障碍及老年痴呆，能配合治疗;g)伤前髋、膝关节活动无明显受限。3.3 术中处理要点手术常规采用后外侧切口，切口要比股骨颈骨折假体置换长约57 cm，以便于骨折端复位及重建大小转子和股骨矩。术中应先暴露股骨颈和股骨转子间，切断股骨颈，取出股骨头，即反向截骨。如先脱位再截骨、取头，可能会加大骨折的移位，操作加重，出血增多，复位困难。小转子尽可能解剖复位，并用钢丝固定，为插入股骨假体的前倾角确定骨性标志。如达不到解剖复位，则屈膝90°，屈髋45°，足底朝天，假体柄冠状面与股骨髁平面成15°20

16、°的前倾夹角。扩髓后，将最后扩髓尺寸的髓腔锉暂留髓腔，并以此为支撑分别整复小转子及髓腔前后壁的骨质，将小转子连带其上方的股骨矩与股骨干整复，并小心固定。一般安装假体时，大转子顶点与假体头中心在同一高度，以保证双下肢等长。对于无法恢复股骨矩解剖形态的粉碎性骨折，可用骨水泥重塑股骨矩。术中应注意保持软组织平衡，保留臀中肌在股骨大转子顶部的附着，如该部骨折粉碎，可在股骨近端钻孔并以可吸收缝线固定，术后关节囊和短外旋肌群尽可能原位缝合。骨水泥的放置要监控血压变化。由于老年患者自身调节能力差、体质差，故术中输血是必要的。3.5 术后康复高龄患者经过麻醉、手术、创伤、失血、应用骨水泥等，机体内环

17、境不稳定，术后早期病情复杂多变，应加强监护，维持好生理平衡，控制好输液速度和输液总量，常规应用抗生素710 d，术后当日开始应用低分子肝素710 d4。术后不使用镇痛泵，定期监测水电解质及酸碱平衡紊乱。由于术中剥离较广泛，所以我们不建议过早下床活动，以防再出血及影响软组织修复，但应尽早在床上坐起，鼓励深呼吸，主动行肌肉等长收缩练习及抬腿练习等。术后1周病情稳定体力允许的情况下再下床活动。部分患者下地较晚主要是电解质紊乱，低蛋白血症，体质差，下地后无力支撑体重，行走困难，经治疗体质调整良好后再下地行走。总之，对不适合行内固定治疗的高龄股骨转子间骨折患者，人工股骨头置换是一种较理想的补充治疗方法，

18、可使患者早期下床活动，减少并发症，降低死亡率，提高生活质量。【参考文献】1骆剑敏，朱国庆，陈栋，等.高龄不稳定股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术治疗体会J.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(1)：6061.2Lo WH，Chen WM，Huang CK，et al.Bateman bipolar hemiarthroplasty for displaced intracapsular femoral neck fracture.Uncemented vervsus cementedJ.Clin Orthop，1994，(302)：7582.3王向利，董启榕，郑祖根，等.加长柄人工双极股骨头置换

19、治疗高龄股骨转子间骨折J.中国骨与关节损伤杂志，2007，22(9)：714716.4冯经旺，尹知训，沈景辉，等.高龄股骨颈骨折患者人工髋关节置换的围手术期处理J.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(5)：302304.人工股骨头置换治疗高龄不稳定性股骨粗隆间骨折，具有尽早恢复肢体功能、早期下地负重、减少术后并发症、提高生活质量等优点。本文综述了人工股骨头置换术的适应证与禁忌证、术前准备、手术方法、术后康复、术后并发症等。 【关键词】  人工髋关节置换；老年；股骨粗隆间骨折；骨质疏松Pinder和Durnin于1981年首先介绍了用人工股骨头置换术治疗16例股骨粗隆间骨折患者，取得

20、早期功能恢复的疗效1；Green和Moore等也于1987年报告采用双动人工股骨头置换术治疗老年不稳定的粗隆间骨折2，提出在有严重骨质疏松与粉碎骨折时，可采用这一方法。此后国内多家也陆续报道了采用人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折，取得了良好疗效。由于人工股骨头置换术治疗股骨粗隆间骨折有其特殊性，本文拟对人工股骨头置换术的相关问题进行综述。1  股骨粗隆间骨折的发病率    股骨粗隆间骨折是临床最常见的髋部骨折之一，好发于老年人，有资料统计其发病年龄较股骨颈骨折晚56年3，其发病率占到全部骨折的3%4%4，占髋部骨折的35.7%5，3/4患者为女性。

21、2  人工股骨头置换术的适应证与禁忌证    股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，过去常采用牵引治疗，而保守治疗的Horowitz6报告的死亡率为34.6%，足够警示人们舍弃对老年患者的姑息取向。近年来，国内外已很少采用保守治疗而转向了更积极的手术内固定治疗。多数粗隆间骨折经恰当的内固定治疗可取得满意的疗效。但对于一些不稳定型骨折合并骨质疏松的高龄患者，生物力学结构恢复并不理想，内固定的移位、失效、甚至钉的拔出、骨不连、畸形愈合、髋内翻的情况发生率较高。有文献报道，股骨粗隆间不稳定性粉碎骨折合并严重骨质疏松的老年患者，内固定后出现髋内翻甚至骨折延迟愈合、不愈

22、合的生率高达36%54%。且内固定术后不能早期下地负重，长期卧床易发生坠积性肺炎、尿路感染、褥疮、肌肉萎缩等并发症7-8。因此，不少学者提出对高龄非稳定性股骨粗隆间骨折，以人工股骨头置换为首选。     人工股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折，比较明确的适应证是：（1）年龄原则在75岁以上，但不作为主要因素，预计寿命在510年以内。（2）心肺功能不全、脑血管后遗症、伤前需扶拐行走、不宜长期卧床者。（3）骨折分型属不稳定或粉碎骨折。（4）合并有明显的骨质疏松，估计内固定螺钉不牢固，即使属稳定骨折，也应考虑人工关节置换。（5）内固定失败需要翻修的。对于髋臼破坏严重

23、或有明显退行性变者，宜行人工全髋置换。     禁忌证：（1）感染未能完全控制（如髋关节感染或骨髓炎等）的病人。（2）全身情况不能耐受手术者。（3）有影响手术的严重糖尿病等严重慢性病的患者。     有文献报道，合并不同的内科疾病术后会出现不同的效果，合并心血管、呼吸系统疾病、糖尿病、慢性肾功不全的病人，经严格的内科准备，施行人工关节置换，术后恢复较好；但合并脑神经系统疾病，如帕金森氏病、老年痴呆症和脑血管意外后遗症等，术后恢复常不理想，肢体功能无改善，生活不能自理，对于此类手术需慎重考虑9。3  术前评

24、估    行人工股骨头置换术的患者，术前评估非常重要。因患者均为高龄，一般都并存各种不同程度的内科疾病。仔细询问病史，多数患者因摔倒致伤；明确患者是否存在引起受伤的疾病（如癫痫、晕厥、脑卒中等），除外病理性骨折。记录术前患侧功能，并评估健侧髋关节功能。     重点评估患者全身情况能否耐受手术。术前常规心电图、心脏超声、X线胸片、血气分析、血生化等检查，结合伤前患者的生活、活动能力，作出综合评价，审视术中特别防范的意外措施，控制心肺异常，争取心率在90次/分以内，呼吸2025次/分，舒张压在90mmHg以下，血氧饱和度在90

25、%以上，血糖在8mmol/L以下，血红蛋白不低于80g/L。     术前应摄包括近端股骨的骨盆正位片、髋关节侧位片和近端股骨侧位片，并据此对骨折进行分型。4  手术时机    对于新鲜股骨粗隆间骨折的手术时间，有学者认为伤后24小时内手术可降低死亡率及术后并发症10。但近期有研究表明，老年髋部骨折病人，伤后4天内进行手术治疗在术后死亡率和并发症发生率无明显差别11。作者认为，术前必要的内科调整、评估是需要的，但应尽可能缩短时间，以提高术后康复质量。5  手术方法    腰硬

26、联合麻醉或气管内插管全麻。健侧卧位，用龙胆紫标记手术切口，术野常规消毒、铺巾。采用髋关节后外侧切口，沿肌纤维走行方向钝性分离臀大肌，尽量保留臀中肌在股骨粗隆顶部的附着点，“T”形切开关节囊，小粗隆上1.5cm处截骨，取出股骨头，牵出小粗隆以上股骨颈及基部。行骨折部分离后，先单独经股骨颈、基部扩大髓腔，并试行与股骨骨折端拼对。扩大股骨髓腔，施行股骨假体柄插入，评估插入位置和各向稳定性。钢丝结扎固定骨折块，若小粗隆骨折亦使之复位、固定。取出假体柄，髓腔内填入塑料栓，骨水泥注入带排气液导管的股骨髓腔内，然后插入假体柄于前倾15°位，所有骨折碎片不可丢弃，尽皆贴于骨折缝隙和大粗隆部，擦拭多余

27、骨水泥，加压固定至硬固。游标卡尺测量股骨头直径，选择与之相同大小的双级人工股骨头假体，装配还纳髋臼，检查关节各方向稳定性。冲洗，紧缩缝合关节囊，关节腔内置引流管，保留4272小时后拔除。     关于手术需注意的几点问题：（1）人工股骨头置换术中的重要骨性标志：骨折的小粗隆如果大小足够，用钢丝捆扎固定。已经松动脱落的大粗隆骨折，可依据假体外侧形状，适当修整后放回原处，用于假体位置、长度的参考标志。（2）术中确定股骨头颈长度及假体前倾角是关键。以大粗隆顶端为标志，人工股骨头中心须与大粗隆顶端在同一水平线上。如低于大粗隆顶部，患肢太短，软组织松弛，将会影响髋

28、关节的稳定性及行走步态；如在大粗隆顶部之上，则患肢太长，复位困难，软组织紧张，术后常出现髋部疼痛，并加速髋臼磨损，影响关节功能。术中为保持正常的前倾角，可采用在髋、膝、踝关节均屈曲90°时，足底完全朝上，将插入的人工股骨假体柄在股骨髁平面向前倾15°20°，即为合适的前倾角。但也有学者认为双级人工股骨头本身不易脱位，不必刻意强调股骨假体柄的插入角度12-13。（3）股骨头假体选择以双级人工股骨头为佳。与单级人工股骨头相比，双级股骨头具有双动特征，它同时降低了假体松动率和脱位的发生率14。（4）股骨假体柄原则上选择较长的假体柄。对A型骨折可选择长150mm假体，B和

29、型应选择170mm或更长假体。也有文献报道使用标准人工股骨假体同样取得了满意效果9，15。（5）选择使用第三代骨水泥可减少骨水泥单体反应，并可通过X线透视观察骨水泥外溢情况。（6）保留臀中肌在股骨粗隆顶部的附着点。大小粗隆骨折块复位及坚强固定可增强假体的牢固性，也有利于保持人工关节的稳定性。6  术后康复    术后保持患肢外展30°、屈膝20°、小腿抬高15°，患足置于中立位（三角枕或丁字鞋或皮牵）。术后第2天，可行踝、膝关节主动屈伸及股四头肌等长收缩运动，以促进下肢血液回流，保持肌张力。术后第4天起，使用CPM行被动屈髋

30、伸髋运动。术后314天起床，根据病情，在医生指导下，使用助行器或双拐行走。术后6周内手术侧肢体不宜内收与对侧肢体交叉，避免坐低凳子。术后6周，完全载荷行走。7  术后并发症7.1  感染  由于无菌技术的进步，人工髋关节置换术后感染率已由早先Chanceney时代的9%15%，降至现在的0.5%1%16。但感染结局是灾难性的，一旦发生，会导致手术的彻底失败，严重者甚至死亡。发生感染的高危因素中，宿主的免疫系统被认为是关键。再者，合并不同疾病术后感染率不同。其他易感因素包括：肥胖，口服免疫抑制剂、激素，使用抗凝剂等。因此围手术期的预防感染措施要高度重视。术后一旦发现

31、感染，无论是浅表或深部均应积极处理。7.2  脱位  术后髋关节脱位可能是髋关节置换术最常见的早期并发症。早期的关节脱位发生在术后前45周内，晚期的脱位有一个明显的病理过程，常出现在假体植入几年后。在与病人相关的导致术后脱位的风险因素中，酗酒、翻修术是引起术后脱位率增高的明确因素。手术者的经验、手术入路也与术后关节稳定性相关。髋关节周围肌肉萎缩、关节囊松弛、已经多次髋关节手术造成周围大量瘢痕组织，都会增加髋关节的不稳定性，容易引起术后脱位。另外还有一些因素：诸如外伤或术后下肢的放置不当。术后一经发现髋关节脱位，即应立刻在麻醉下手法复位，有时甚至不需麻醉，约有1%2%的病人需

32、要手术复位。7.3  假体周围骨折  近年来，假体周围骨折的发生率有所升高，并且这种骨折逐渐成为矫形外科医生翻修时面临的严重问题。术中和早期术后骨折主要与术中的操作失误有关。远期的术后骨折常与假体松动或骨溶解有关系。Beathea及其同事发现75%发生股骨侧假体周围骨折的患者存在潜在的假体柄松动。术后股骨假体周围骨折处理困难，并发症高。对预后的研究表明，非手术治疗并发症较高。手术治疗尽管有其特有的一组并发症，例如脱位和感染，然而最近的研究表明，除非是无移位骨折，手术治疗是首选。7.4  术后疼痛  早期急性疼痛由手术创伤引起，被认为是一种保护机制，可以制

33、约病人的活动以防遭受许多可以避免的不良后果。术后晚期慢性疼痛主要由假体关节本身和关节外病变引起。通过仔细鉴别诊断，明确引起疼痛的原因。对因治疗多能取得较好的效果，但应注意：（1）不要轻易施行关节翻修术，除非假体松动、感染、或位置不当诊断明确，并且能肯定髋关节疼痛与这些因素明确相关。（2）对术后12天内疼痛严重者可适当加大止痛药物剂量或使用强效止痛剂。（3）寻求心理工作者的合作。7.5  双下肢不等长  术后双下肢不等长现象十分常见，其主要原因是由于术中手术医生缺乏准确性高、可重复性好的测定方法来确定双下肢术后等长。为克服这一现象，要求术前术中准确评估双下肢的长度。术前重点评估是否存在下肢不等长，是功能性的，还是实质性的。手术要点是恢复双下肢的功能性等长。绝大多数双下肢不等长的病人，不需要特殊治疗，只有差值超过20c