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文档简介

1、宁波市江东区残疾人康复工程申请表姓名性另1J男女出生年月联系电话监护人姓名监护人住址身份证号残疾证号家庭住址邮政编码家庭经济状况口享受当地城乡居民最低生活保障口家庭人均年收入在低保标准100150%之间口当地政府确定扩大的康复工程实施范围以内户口口农业户非农业户残疾类别和程度口视力残疾视力残疾程度 听力残疾听力残疾程度口言语残疾言语残疾程度 肢体残疾肢体残疾程度。左小腿截片 智力残疾智力残疾程度口精神残疾精神残疾程度:。一级。二级。三级。四级:。一级。二级。三级。四级:。一级。二级。三级。四级:。一级。二级。三级。四级支。右小腿截肢。左大腿截肢。右大腿截肢:。一级。二级。三级。四级:。一级。二

2、级。三级。四级本人或监护人申请本人（或我的被监护人）基本情况如上。希望获得浙江省宁波市“残疾人康复工程”的康复服务，具体请求享受康复服务的内容如下：省定项目：口白内障免费复明手术口免费验配助视器口免费验配助听器口免费安装下肢假肢市定项目：口听力言语残疾人实施机构康复训练口肢体残疾儿童实施矫治手术口肢体残疾儿童实施机构康复训练口肢体残疾人实施抢救性机构康复训练口重度肢体残疾人配送辅助器具口肢体残疾人安装矫形器口智力残疾儿童实施机构康复训练口孤独症儿童实施机构康复训练精神残疾人。服药。住院补助其他口肢体残疾人实施基本功能康复训练特止匕申请申请人签字年月日（以上各栏由申请人填写。遇“口”和时，请在选择项打/社区、村（居）委会评议意见年月日乡镇（街道）残联初审意见（封）年月日县（市）区残联复审意见（盖章）年月日备注末次享受免费项目享受时间年月江东区残疾人年经济收入状况证明同志系我社区居民，精神残疾，家庭口人,家庭人均年收入在低保标准150%以内，符合江东区残疾人康复工程精神残疾人助医实施对象（具体情况见下表）。姓名年龄残疾等级残疾类别残疾证号家庭主要成员姓名与申请人

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