院内感染病例讨论

1、院内感染病历讨论记录：1月份医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。广义地讲，医院感染的对象包括住院病人、医院工作人员、门急诊就诊病人、探视者和病人家属等，这些人在医院的区域里获得感染性疾病均可以称为医院感染，但由于就诊病人、探视者和病人家属在医院的时间短暂，获得感染的因素多而复杂，常难以确定感染是否来自医院，故实际上医院感染的对象主要是住院病人和医院工作人员。研究生汇报本月院内感染病历：本月院内感染病人1例， 吴风伦 住院号 777158，患者

2、因颈椎过伸性损伤并截瘫及齿状突骨折入院，后施行了颈椎后路骨折复位内固定手术，术后并发下呼吸道感染，经过积极痰培养（培养菌为一般细菌）和针对敏感药物治疗，治愈出院。分析：以上两病人术后并发下呼吸道感染，为颈椎损伤手术的常见并发，尤其容易出现在上颈椎损伤的患者当中，对这类病人的严密监控治疗尤为重要。讨论结果：1.重视院内感染：积极参加有关省市级卫生部门组织的有关院内感染的学习班并组织全科培训。护士长带头，总住院医师或医师，担任感染监控员，由感染办公室专职人员对他们每年进行12次的业务指导及培训。对全科医务人员进行有关院内感染和消毒隔离工作的培训，每年12次。对实习护士来科实习，要进行医院内感染方面

3、的有关知识培训。培训内容：医院感染的概念，医院内感染的控制及预防，医院内感染的常见疾病及预防，消毒、隔离、灭菌等。对护士重点培训隔离、消毒方面的有关问题。对卫生员培训有关病房卫生清扫、隔离消毒的基本知识、各种消毒液的使用浓度及配制方法。 2.加强对颈椎损伤病人术后的重点监护及病房的隔离消毒等措施。2月份研究生汇报院内感染病历： 陈建国 住院号 775540 因颈椎骨折并颈髓损伤截瘫入院，入院施行颈椎前路C6椎体次全切除内固定术，术后并发下呼吸道感染，后转入ICU治疗，经痰培养（细菌为鲍氏不动杆菌，为多重耐药菌）及相关治疗，好转。关于多重耐药细菌：多重耐药菌(multiple resistant

4、 bacteria)是指有多重耐药性的病原菌。Multiresistance可以翻译成多药耐药性、多重耐药性、其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。P-resisitence成为泛耐菌株，对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系 、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。分析：耐药机理：多重耐药性(multiple resistance, MDR) 系指同时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性，主要机制是外排膜泵基因突变，其次是外膜渗透性的改变和产生超广谱酶。最多见的是革兰阳性菌的MDR-TB和

5、MDR-MRSA， 以及常在ICU中出现的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，仅对青霉烯类敏感; 嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明以外的全部抗菌药耐药。MDR的出现决定了联合用药的必然； MDR菌株的高频率出现，意味着抗微生物药物时代即将结束。微生物耐药率不断增加的原因主要是：不合理使用和滥用，如美国用于人类抗感染与农牧业应用各占50%，其中用于院内抗感染仅占20%，而社区却占了80%，滥用率为20%50%；在农牧业中治疗性应用仅占20%，而预防和促生长应用却占了80%，滥用率为40%80%，每年有4万死亡病例是由耐药菌所致。我国的滥用现象较美国更为严重，WHO对我国滥用抗菌药的评估是：中国97%的病

6、毒性支气管感染患者使用了抗菌药；在初级医疗保健体系中30%60%患者使用了抗菌药。讨论结果：预防建议下列一些建议可能有助于防止MDR的滋长和和繁衍：1. 严格管理MDR感染患者(及带菌者)，辟专室、专区进行隔离；2. 由训练有素的专职医护人员对MDR感染者进行医疗护理，发现为带菌者时暂调离工作岗位；3. 检查每一病员前必须用消毒液洗净双手，并按需要更换口罩、白大衣或手套；4. 每日严格进行病室的环境消毒；5. 对医务人员进行“谨慎和合理使用抗菌药物”的再教育；6. 国内外各地区进行统一操作规程的耐药菌及MDR监测；7. 严格执行抗菌药物的管理制度，抗菌药物必须有合格医生的处方，万古霉素、广谱头

7、孢菌素类、碳青霉烯类等必须经指定医生复签后方可发药；8. 国内外感染病专业人员(包括管理人员)定期开会、讨论和合作。在医院或地区内将抗菌药物分期分批轮替使用，可能有助于敏感菌战胜MDR，但需国内外多地区推行和鉴定后，始能作出有效与否的正确判断。加入乳酸杆菌和双歧杆菌于保健品中当无可非议，但加入有致病可能的肠球菌属似并不妥当。低毒、对控制MDR有效的新抗菌药物自当更多开发，但合理用好现有抗菌药物无疑具有更重要的实际意义。3月份：研究生汇报院内感染病例：刘西花 住院号： 777551 ，因颈椎病和腰椎间盘突出症入院，行颈椎后路+腰椎后路减压内固定术。术后并发下呼吸道感染，痰培养细菌为细菌为鲍氏不动

8、杆菌，为多重耐药菌，后经积极治疗，好转出院。分析：又一例多重耐药菌院内感染，与上个月的细菌一致，为同一种细菌。并且患者亦为颈椎手术后。讨论结果：1重视对多重耐药菌的监控，2再一次加强对院内感染的学习培训。3必要时隔离多重耐药菌患者，并及时消毒病房，防止交叉感染。4重视的颈椎手术的术后护理与治疗。5合理使用抗生素。考虑到多重耐药(MDR)的不断增加，合理选择抗菌治疗对于避免出现治疗失败至关重要。Bochud等在近期的一篇综述中指出，早期、合理应用抗菌治疗例如，对于患革兰阴性菌菌症和脓毒症的患者，与接受不合理治疗的患者相比，合理的抗生素治疗能使整体病死率减半(49%对28%,P<0.001)

9、。由于抗菌治疗不合理导致的病死率甚至高出产ESBL菌症患者的病死率，后者约为30%80%。4月份研究生汇报院内感染病例：葛柱 住院号：778788，因腰椎术后感染入院，患者是在本科行腰椎手术回家后发生切口深部感染，经术中分泌物培养，细菌为一般细菌，经敏感抗生素治疗后治愈出院。分析：这种切口感染，在医院的短期住院期间没有表现出来，回家后患者的预防感染措施亦不到位，必然有很多因素诱发。讨论结果：1严控手术的无菌环节。集中学习无菌术。 2对全科医务人员进行有关院内感染和消毒隔离工作的培训，对实习护士来科实习，要进行医院内感染方面的有关知识培训。培训内容：医院感染的概念，医院内感染的控制及预防，医院内

10、感染的常见疾病及预防，消毒、隔离、灭菌等。对护士重点培训隔离、消毒方面的有关问题。对卫生员培训有关病房卫生清扫、隔离消毒的基本知识、各种消毒液的使用浓度及配制方法。 3加强医护人员在做患者的术后护理治疗当中无菌操作（包括对患者伤口的换药等）。5月份：研究生汇报院内感染病例：江崇圣 住院号：790030 ，因胸椎骨折并截瘫及多发骨折入院，入院后行胸椎后路骨折复位内固定术。术后并发下呼吸道感染，细菌为一般耐药细菌，经积极治疗好转出院。分析：讨论结果：1大家对院内感染的意思已经大大加强。2临床上的抗生素已经规范合理使用。3多重耐药细菌的院内感染下降。4继续培养大家的院内感染学习内容并严格监控医护的日

11、常诊疗操作规范。5定期配合医院参加相关的院内感染考试和考核。强化院内感染意识。6月份本月未发现院内感染病人，故改做院内感染学习内容：自有医院以来就存在着医院感染问题，但是，从科学上来认识医院感染以及减少医院感染发生的必要性，乃是近代科学在发展过程中逐步认识，逐步深入和解决的。医院感染的历史可概括为三个阶段：细菌学时代以前，19世纪以前，人们认为创伤后发生的化脓性感染是不可避免的，因为当时人们还没有认识到自然界中的微生物，无法采取预防对策。比如霍姆斯于1843年发现了产褥热，当时在欧洲是人所共知的一种及其危险的疾病。医院曾因它而被称为“死亡场所”。细菌学时代以后，19世纪以后，人们逐步认识了微生

12、物，英国外科医师利斯特首先阐明了细菌与感染之间的关系，并提出消毒的概念。法国微生物学家巴斯德在显微镜下发现了空气中的微生物，并采用加热消毒等方法来减少他们的数量，从而控制感染。不久后产生了无菌技术，以后又开始了蒸汽消毒器灭菌时代。抗生素时代，1928年，英国弗莱明发现了青霉素，并于40年代制造成功，从此进入了抗生素时代，青霉素在预防和治疗感染上起到了特殊效果，引起了医务人员极大的反响，但同时削弱了医院对灭菌技术的重视。直到70年代，医务人员又把注意力转向无菌技术上来，并且与抗生素应用相结合，正在有效的解决感染与医院感染问题。7月份：研究生汇报院内感染病例：本月有两例院内感染病人，分别是：崔进孔

13、，住院号：796430， 因颈椎术后入院，术后发生切口的浅层感染。经过相关积极治疗后治愈出院。阎乐堂 住院号：803179，因颈椎神经鞘瘤术后的切口深部感染，经相关治疗后出院。分析：以上两感染的细菌均为一般致病细菌，有较多的敏感抗生素治疗。讨论结果：1.同往期讨论。2了解院感的传播特点：医院感染的传播过程包括3个环节，即感染源、传播途径和易感人群，缺一不可。这是就外源性感染而言，而内源性感染则有所不同，它的传播过程是感染源自身、易位途径和易感生态环境，需从微生态角度进行描述。感染源：是指病原微生物自然生存、繁殖并排出宿主。包括已感染的病人；带菌者或自身感染者；环境贮菌源；动物感染源。传播途径：

14、是指病原体从感染源排出并侵入易感人群的途径。包括接触传播；空气传播；水和食物传播；医源性传播；生物媒介传播。易感人群：包括机体免疫功能受损者；婴幼儿及老年人；营养不良者；接受免疫抑制剂治疗者；长期使用广谱抗菌药物者；住院时间长者；手术时间长者；接受各种介入性操作的病人。8月份：研究生汇报院内感染病例： 张崇玉 住院号：777382，因颈椎术后切口感染入院后，给予切口清创及敏感抗生素治疗，治愈出院。分析：该例切口感染患者没有重视术后回家对切口的无菌保护和治疗。讨论结果：1继续加强对院感的重视。2做好与其他病人的隔离措施，防止交叉感染。3对病人术后的配合治疗，积极进行宣教。4配合医院对院内感染的监

15、控。5定期对治疗室操作间和病房的细菌进行培养监控细菌的种类。9月份：研究生汇报院内感染病例：王恩洲，住院号：796906 ，因腰椎间盘突出症并椎管狭窄入院，施行腰椎后路减压植骨内固定术，术后切口并发感染，经积极治疗好转出院。讨论结果：1重视术中严密的缝合及术后合理的使用抗生素。 2了解院感的分类：按感染部位分类：全身各器官、各部位都可能发生医院感染，可分为呼吸系统医院感染、手术部位医院感染、泌尿系统医院感染、血液系统医院感染、皮肤软组织医院感染等等。按病原体分类：可将医院感染分为细菌感染、病毒感染、真菌感染、支原体感染、衣原体感染及原虫感染等，其中细菌感染最常见。每一类感染又可根据病原体的具体

16、名称分类，如柯萨奇病毒感染、铜绿假单孢菌感染、金黄色葡萄球菌感染等。10月份：研究生汇报病例：冷延林 住院号：808827，因腰椎术后入院，在本院施行腰椎后路减压植骨内固定术，术后并发伤口感染，经积极治疗治愈出院。讨论结果：重视院感发病机理：内源性感染发病机理：内源性感染在医院感染中占有重要位置，尤其是对于某些特殊人群，如免疫力功能低下、器官移植、大量应用广谱高效抗菌药物等病人。但不同病人医院感染的发病机理可能不完全相同。比如中国肖光夏等1学者对烧伤患者发生肠源性医院感染的系列研究。发现肠道细菌在烧伤后1-3小时开始移位，30-60分钟到达肠系膜淋巴结，90分钟到达肝脾，12-24小时全身播散

17、达高峰。这主要是因为大面积烧伤后肠粘膜发生应激性反应，通透性增加，产生出血、溃疡、IgA分泌减少，抗定植能力降低所致；同时巨噬细胞摄取过度增殖菌而不能杀灭之，使之成为穿壁运载和播散细菌的工具。因此烧伤病人发生早期败血症于肠粘膜损害屏障和门静脉内的内毒素迅速增加密切相关。还有学者对医院内肺炎的发病机理进行了研究。认为其病原体主要来源于病人体内，如病人鼻咽部的定植菌随各种操作进入下呼吸道，也可能是由于病人胃内pH值增高，使G-细菌定植，经胃液返流逆向定植于口咽部、气管，再经吸入而致肺炎或因直接误吸胃液而致肺炎；同时，一些外源性因素如各种插管、细谈对呼吸道粘膜损伤、呼吸机螺纹管的污染、被污染的冷凝水

18、的回流及医务人员手的污染等，也是促使病人鼻咽部、气管定植菌移位而致肺炎的重要因素。外源性感染发病机理：外源性感染病原体来自患者体外，通过不同途径进入患者体内，进而发生感染。比如微生物通过各种被污染的器械、被污染的植入物、医务人员的手进入患者体内，继而黏附、聚集、定植于患者不同部位，在患者免疫力下降时发生感染。11月份：本月未发现院内感染病例，做院内感染学习。控 制 院 内 感 染 各 项 卫 生 学 标 准一、普通手术室、产房、新生儿室、供应室、无菌间、烧伤病房、重症监护室，空气中细菌总数不得超过500个/m3，乙型链球菌不得超过20个/m3，物体表面、医务人员的手上不得超过8个/cm2。二、

19、儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不得超过500个/m3，物体表面细菌总数不得超过10个/cm2，医务人员的手细菌总数不得超过8个/cm2。门诊大厅空气中细菌总数不得超过4000个/m3。三、产科病房、产房、婴儿室、儿科病房、外科病房,空气、物体表面和医务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌。四、内科、外科、妇产科和儿科病房物体表面，不得检出绿脓杆菌。五、婴儿室、儿科病房,物体表面不得检出沙门氏菌和化脓菌。六、凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原微生物。七、各种使用的紫外线灯强度，不得

20、低于70微瓦·秒/cm2。院 内 感 染 监 测 登 记 报 告 制 度一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8%以内。五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清

21、楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报感染办公室。六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。院 内 感 染 监 测 制 度一、对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、产房、婴儿室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。二、对各个科室使用的消毒液，有效成份含量及细菌污染量，每月监测一次。三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。六、对婴儿室、儿科病房的物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测

22、一次。七、对一些特殊科室如烧伤病房、新生儿室，产房的化脓菌（金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一次。八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血HBsAg。九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。12月份本月亦未有院内感染发生病例。做院感学习并总结。抗 菌 药 物 合 理 使 用 监 测 制 度抗菌药物广泛使用，破坏了人体内正常存在的微生物群与宿主(人体)的生态平衡，导致正常微生物群在定量、定位方面的

23、生物学行为改变，由原不致病的或在特定条件才致病的机会病原体成为致病的病原体，引发内源性感染。为规范抗菌药物的使用管理，特制定本监测制度，请各临床医师遵照执行。一、抗菌药物使用率监测高抗生素使用率是抗生素不合理使用的标志之一。世界卫生组织(WHO)倡导的抗生素使用率为2030，本院要求抗生素使用率控制在20%30%以内。二、抗菌药物使用合理性的监测针对医院的抗生素使用率，从适应症、剂量、疗程、预防用药等方面分析，揭示不合理使用的原因及程度，可作为教育医务人员的资料。三、外科系统科室预防用药监测对临床抗生素使用监测，还需从治疗用药、预防用药两大部分监测分析。目前抗生素预防应用中存在不少问题，尤其在

24、外科，术后预防用药几乎占100，对药物的选择、剂量、疗程、联合用药指征的监测分析，发现不少弊端。不少临床医生试图用抗生素来弥补手术操作中的缺陷。术后盲目、长期给药只会起到破坏宿主与正常菌群的生态平衡的作用，增加内源性感染的机会。因此，应对之进行严格监测，尽量避免使用抗菌药物。四、根据医院感染病原菌、药敏谱监测临床用药的合理性（一）.社会感染与医院内感染的患者，各部位常见病原菌、药敏谱不一，即使同类细菌，其药敏谱也完全不一样，用药前必须做到心中有数，应急情况下凭临床经验用药无可非议，但当细菌培养出来后，应该及时修正用药方案。（二）.院内各病区所收治的病种不一，病情轻重程度不一，用药习惯不一，既往用药史不一，因此医院内甚至病区内医院感染菌种、株、耐药谱也不完全一致，对此也应进行监测。（三）.根据所检出的相应的病原菌及药敏谱，应监测临床各科用