居民健康档案(信息采集用表)

1、居民健康档案（信息采集用表）居民编码：93位）口口一、一般信息1. 1姓名1.2 性别男女口1.3 出生日期因Dea1.4 证件号码（身份证、）1.5 家庭地址L6联系电话（固定电话、手机）二、慢病病史及慢病知晓治疗情况2.1 在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？口患有高血压血压正常测过但不清楚从未测过2. 1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗？收缩压口mmHg舒张压mmHg222您近2周内是否服用降压药？是否口2. 2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？口患有糖尿病患空腹血糖受损或糖耐量受损血糖正常测过但不清楚从未测过2.2. 1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？是

2、否口2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？口血脂异常血脂正常测过但不清楚从未测过2.4您知道自己目前的体重吗？知道不知道口2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病？2.5.1冠心病是否口2.5.2脑卒中是否口2. 5.3慢性阻塞性肺部疾病是否口3. 5.4癌症是否口三、吸烟3.1到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶？口是否3. 2过去30天，您是否吸过1支以上卷烟？（可以代换为烟叶）口是否3. 3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？口没有12天34天56天7天4. 4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？没有015分钟1630分钟3160分钟61

3、分钟一2小时2小时以上四、体格检查4.1身高：口口口厘来4. 2体重：口口口公斤34. 2.1如果是育龄女性，是否处于孕期是否口5. 3腰围：口口厘米4.4血压（两次均值）收缩压口口mmHg舒张压口mmHg五、实验室检查5.1空腹血糖（FBG）mn或口口mg/dl5. 2血总胆固醇（TC:.mm或口口mg/dl6. 3血甘油三脂（TCmm或1/E口mg/dl信息收集人签名：收集日期：!旧表2,慢病高危人群和患者管理信息表表2.1,膳食信息采集用表一、就餐习惯1.您家通常在一起就餐的人数口1 .1其中6岁及以下的人数口2 .你早餐通常在哪里吃孑家里食堂餐馆不吃口3 .你午餐通常在哪里吃孑家里食堂

4、餐馆不吃口4 .你晚餐通常在哪里吃孑家里食堂餐馆不吃口二、各类食物摄入情况5 .您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？町6 .您平均每天吃多少新鲜蔬菜？口口町7 .您平均每天吃多少水果？町8 .您平均每天饮水量是多少？（1杯=250ml）口杯9 .您通常食用猪牛羊及禽肉的次数？口每天1-2次每周5-6次每周34次每周12次每月13次每年6-11次基本不吃或不吃9. 1您平均每天吃多少猪牛羊肉及禽肉？两.口10.您通常食用水产品的次数？口每天1-2次每周5-6次每周34次每周12次每月13次每年611次基本不吃或不吃10. 1您平均每次吃多少水产品？口口两.口每天2次及以上每天1次每周3-5次

5、每周12次口每月13次基本不吃或不吃11. 1您平均每次吃多少蛋类？个口12.您通常食用奶及奶制品的次数？口每天1次及以上每周5-6次每周3-4次每周12次每月13次基本不吃或不吃12. 1您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）口克.口13.您通常食用干豆类的次数？口每天1-2次每周5-6次每周34次每周12次每月13次每年611次基本不吃或不吃13. 1您平均每次吃多少干豆类？口两.口14.您通常食用豆制品的次数？口每天1-2次每周5-6次每周34次每周12次每月13次每年611次基本不吃或不吃14. 1您平均每次吃多少豆制品？口两.口三、调味品以下信息以家庭为单位回答（15-20）15

6、 .您家通常每个月吃多少斤植物油？斤./月16 .您家通常每个月吃多少斤动物油？口斤./月17 .您家通常每个月吃多少两盐？两./月18 .您家通常每个月吃多少斤酱油？口斤./月19 .您家通常每个月吃多少斤酱？口斤./月20 .您家通常每个月吃多少两咸菜？两./月表2.2,身体活动信息采集用表请你以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有填“0）”：1 .您的工作主要属于以下何种活动口以坐位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等含有较多重体力活动内

7、容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等2 .通常情况下，您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间（只计算每次持续10分钟以上的活动）2.1 自行车口天/周；平均每天口小时口人分钟2. 2步行口天/周；平均每天口口、时口分钟2. 3乘车或开车口天/周；平均每天口口、时口分钟3. 以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）3. 1大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等天/周；平均每天小时分钟3. 2中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等口天/周；平均每天小时分钟3. 3快速步行锻炼口天/周；平均每

8、天口口、时口分钟4. 以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）4.1 重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等天/周；平均每天口口、时口分钟4 .2中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走动）天/周；平均每天口口、时口分钟5 .闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是口、时分钟6您每天白天和晚上合计睡眠的时间是口口、时口分钟表2.3,尼古丁成瘾评估信息采集用表1 .您通常每天吸多少支卷烟？口支/天（烟叶可以代换为卷烟）2您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？

9、口分钟3 .你认为哪支烟你最为愿意放弃？口其他时间早上第一支烟4 .你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多？口是否7/115 .你卧病在床是仍旧吸烟吗？口是否6.你是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？是否表2.4,饮酒信息采集用表请你回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。平均饮酒次数（选择其中一列填写）酒类1高度白酒（40度）2 .中度白酒（2040度）3 .葡萄酒、黄酒、米酒4 .啤酒（250毫升杯）是否饮酒1一是2一否平均每次饮酒量次/天次/周次/月次/年两两两杯表2.5,慢病高危个体和患者管理所需其他信息用表一、一般信息1 .户籍类型常驻非常驻口2 .民族（应包括56个民族、

10、外国血统中国籍人士等选项）口3 .工作单位4 .家庭地址5 .联系电话（固定电话、手机）6 .目前职业口国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人专业技术人员办事人员和有关人员商业、服务业人员农、林、牧、渔、水利业生产人员生产、运输设备操作人员及有关人员军人不便分类的其他从业人员婴幼儿、学龄前儿童学生（11）家务（12）无业或待业7 .文化程度口研究生大学本科大学专科和专科学校中专或中技技工学校高中初中小学文盲半文盲其他8 .婚姻状况口未婚已婚丧偶离婚不详9 .家庭其他成员姓名性别出生年月日与本人关系10 .指定联系人10.1 联系电话（多个）11 .基层医生姓名11.1 联系电话12 .基层护士姓名12.1 联系电话二、家族史13 .高血压14 .糖尿病15 .冠心病16脑卒中.17 .肥胖18 .癌症(注明疾病名称)父亲()母亲()兄弟姐妹11/11（）子女口口口三、过敏史过敏史：1无2不详3有（青霉素、链霉素、磺胺、射线、其他：）特殊职业者：1无2不详3有（油漆、农药、射线、其他：）手术史（注明名称时间）：生育史：孕次、产次、流次月经史：初潮岁、行经天、周期天、绝经岁建档医生：负责医生：活动状态：四、既往史高血压病：确认时间年冠心病：确认时间年脑卒中：确认时间年糖尿病：确认时间年高血脂病：确认时间年精神病：