萎缩性胃炎的内镜与病理学诊断ppt课件

1、萎缩性胃炎的内镜与病理学诊断萎缩性胃炎的内镜与病理学诊断张亚历南方医科大学南方医院消化内科研讨所萎缩性胃炎是胃黏膜的慢性炎症，主要表现为固有腺体的减少，部分腺体可出现肠上皮化生，和/或不典型增生。慢性胃炎分类非萎缩性(浅表性)萎缩性非化生性胃窦为主型全胃炎型胃窦限局型胃体为主型全胃型多灶型化生性肠上皮化生假幽门腺化生胃分为不同的功能区域胃分为不同的功能区域胃窦胃窦胃底胃底泌酸区贲门贲门胃体胃体关于胃的解剖与功能胃的主要功能消化功能屏障功能腹胀的出现多与胃消化不良有关机械性消化机械性消化化学性消化化学性消化胃的消化方式胃的消化方式食物食物食团食团食糜食糜小分子小分子吸收吸收胃动力酸与消化酶正常人

2、空腹24小时胃液分泌量1823年英国William Prout就发现胃有自动分泌盐酸的功能。这是最早证明的 “胃酸。1.5-2.5L/24h400ml/夜间12h胃酸是人类进食最重要的消化液胃内pH：0.9-1.5胃酸在哪儿产生?胃体胃体胃窦胃窦胃底胃底泌酸区75壁细胞、主细胞、颈粘液细胞、内分泌细胞和肠嗜铬细胞贲门贲门胃窦幽门腺区20胃泌素细胞、粘液细胞和 内分泌细胞贲门区5粘液细胞和内分泌细胞胃酸的分泌机制外表受体质子泵PPIH2RA1818世纪法国自然科学家世纪法国自然科学家ReaumurReaumur发现发现“将胃液注入其将胃液注入其他任何体腔如气道、胸腔、腹腔、关节腔都会引起炎他任何

3、体腔如气道、胸腔、腹腔、关节腔都会引起炎症坏死，唯独胃液为什么不能消化本身呢？症坏死，唯独胃液为什么不能消化本身呢？ “胃液为什么不能消化本身胃液为什么不能消化本身? ? 胃粘膜的维护屏障18551855年法国实验生理年法国实验生理学家学家BernardBernard提出：提出：“胃壁包绕胃酸，就象胃壁包绕胃酸，就象瓷器一样耐腐蚀！瓷器一样耐腐蚀！一线防御: 粘膜外表粘液二线防御: 粘膜上皮层三线防御: 粘膜微循环四线防御: 粘膜免疫细胞五线防御: 黏膜本身修复机能胃粘膜维护的五个防御层次20192019年年WallaceWallace全面论述胃粘膜维护机制：全面论述胃粘膜维护机制：“结合结合

4、解剖和功能，将胃粘膜的防御修复分为五个层次解剖和功能，将胃粘膜的防御修复分为五个层次 胃炎的出现多与胃酸引起的粘膜损伤有关胃酸过多？粘膜糜烂、溃疡19101910年年ShwartzShwartz首先提出首先提出“无酸，无溃疡无酸，无溃疡酸损伤的组织学证据： “浅表性胃炎“组织学上近胃酸的粘膜面炎症更重胃酸与粘膜维护屏障失衡的结果胃酸与粘膜维护屏障失衡的结果胃酸？胃酸？粘膜屏障破坏粘膜屏障破坏胃酸引起粘膜损伤机制胃酸引起粘膜损伤机制发病种类不同种类不同意义不同意义不同胃炎是指 “胃粘膜炎细胞浸润淋巴细胞淋巴细胞浆细胞浆细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞淋巴细胞淋巴细胞浆细胞浆细胞胃粘膜

5、屏障如何被破坏？中性粒细胞是引起组织损伤的主要缘由活动性炎症的标志中性粒细胞中性粒细胞胃粘膜屏障胃粘膜屏障胃粘膜中性粒细胞激活中性粒细胞激活释放活性氧释放活性氧锅盖实际：锅盖实际：致炎因子激活中性粒细胞致炎因子激活中性粒细胞引起诱发自在基损伤引起诱发自在基损伤胃粘膜哪来的中性粒细胞？幽门螺杆菌感染是诱发中性粒细胞浸润最主要的因子粘液中有大量粘液中有大量HP粘膜上皮层粘膜上皮层直接损害低于诱发损害粘膜组织出现中性粒细胞浸润为幽门螺杆菌感染标志淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润腺上皮腺上皮中性粒细胞浸中性粒细胞浸润腺上皮润腺上皮中性粒细胞对粘膜损害就是幽门螺杆菌感染的主要致病机制胃酸(“雨)幽门螺杆菌粘膜屏

6、障屋顶漏实际屋顶漏实际HP损伤胃粘膜屏障致胃损伤胃粘膜屏障致胃酸浸透呵斥损伤酸浸透呵斥损伤“无无Hp,Hp,无溃疡无溃疡Warren & Marshall获获2019年诺贝尔医学奖年诺贝尔医学奖HP is everything!HP is everything!对“粘膜屏障认识的飞跃根除幽门螺杆菌可以治愈慢性胃炎抗菌治疗前抗菌治疗前抗菌治疗后抗菌治疗后胃粘膜以活动性炎症为特征的病变，称慢性胃炎以中性粒细胞浸润为特征慢性胃炎的诊断必需是基于胃镜检查或病理组织学检查结果，单纯根据临床病症，不能区分FD或胃炎，但不符合FD诊断规范者，通常先以慢性胃炎作为诊断固有腺体固有腺体胃小凹上皮胃小凹上皮炎细胞

7、察看区胃腔胃腔由于炎症均以近胃腔处的表浅为重，又称浅表性胃炎内镜根本病变粘膜糜烂萎缩性胃炎萎缩性胃炎粘膜肌层粘膜肌层固有腺体固有腺体胃小凹上皮胃小凹上皮萎缩察看区域萎缩的组织学特征固有腺体减少肌纤维组织增生肠上皮化生胃粘膜炎症假设出现固有腺体的减少，称慢性萎缩性胃炎内镜根本病变粘膜粗糙不平粘膜变薄内镜根本病变粘膜粗糙不平粘膜变薄 内镜下内镜下 病例病例 不同部位活检结果不同部位活检结果 萎萎 缩缩 胃窦胃窦 胃体胃体 胃角胃角 阴性阴性 106 10( 9.4) 9(8.5) 15(14.2) 可疑可疑 697 124(17.8) 47( 6.7) 171(24.5) 阳性阳性 487 108

8、(22.2) 77(15.8) 235(48.3) 内镜诊断萎缩的准确性普通内镜诊断萎缩性胃炎存在较大的误差，因此目前主张染色和放大内镜进展察看A型 B型 C型D型 Ea型 En型胃粘膜小凹胃粘膜小凹Sasaki分型分型胃粘膜外表有特征性的胃小凹构造，在放大内镜下可表现为圆点状、短棒状、条纹状、斑块状、绒毛状等不同形状。放大内镜下胃粘膜的形状特征放大内镜下胃粘膜的形状特征圆点状外观是胃体胃小凹的常见表现短棒状外观是胃窦胃小凹的常见表现条纹状放大内镜下胃小凹呈条纹状、斑块状、绒毛状改动时能够提示其出现了萎缩性改动。斑块状绒毛状 放大内镜与普通内镜不同部位活检率的比较放大内镜与普通内镜不同部位活检

9、率的比较 与普通内镜相比，放大内镜在胃窦、胃体的活检率显著增高，P0.01.不同内镜不同内镜诊断诊断 怀疑病例怀疑病例数数不同活检部位不同活检部位胃窦胃窦 胃体胃体普通内镜普通内镜35351414（4040）6 6（17.117.1）放大内镜放大内镜53532727（50.950.9）1616（30.130.1）为弥补内镜活检取材局限性的缺乏，近年来，国内外研讨为弥补内镜活检取材局限性的缺乏，近年来，国内外研讨者提出了可经过检测血清中胃蛋白酶原者提出了可经过检测血清中胃蛋白酶原(PG )、PG/PGR及胃泌素及胃泌素-17(G-17) 诊断慢性萎缩性胃炎诊断慢性萎缩性胃炎抽取清晨空腹静脉血抽取

10、清晨空腹静脉血2-3ml，分别出血清采用，分别出血清采用IRMA 和和RIA法检测法检测PG、PG及及G-17。M ean pgM ean pg120. 00100. 0080. 0060. 0040. 0020. 00病理诊断病理诊断对照组0. 00萎缩性胃炎组M ean P G RM ean P G R12. 0010. 008. 006. 004. 002. 00病理诊断病理诊断对照组0. 00萎缩性胃炎组 与对照组相比，萎缩性胃炎组的G-17差别有显著性，P0.001.M ean gasM ean gas15. 0012. 009. 006. 003. 00病理诊断病理诊断对照组0.

11、00萎缩性胃炎组 炎症细胞浸润时胃小凹区腺体减少, 消除炎症, 常可恢复。胃小凹区腺体减少不能诊断为萎缩性胃炎胃小凹区腺体减少不能诊断为萎缩性胃炎胃小凹区肠化不一定是萎缩胃小凹区肠化不一定是萎缩胃粘膜炎症的愈合q完全愈合q粘膜完全恢复原来的q正常形状q不完全愈合q纤维化愈合(间质)q肠化(上皮)胃粘膜萎缩的临床病理固有腺体减少肌纤维组织增生肠上皮化生消化不良腹胀伴活动性炎症：腹痛？伴不典型增生：癌变？萎缩性胃炎与癌变的关系并不萎缩性胃炎与癌变的关系并不是看萎缩的程度或肠化的类型是看萎缩的程度或肠化的类型肠化按与小肠上皮的“类似程度分为完全型含杯状细胞、吸收细胞、潘氏细胞;不完全型含杯状细胞、粘

12、液细胞, 无潘氏细胞潘氏细胞潘氏细胞杯状细胞杯状细胞粘液上皮组化染色粘液上皮组化染色中性粘液中性粘液PAS染红染红色色酸性粘液酸性粘液AB染成蓝染成蓝色色AB-PAS染色硫酸粘液硫酸粘液棕黑或紫棕黑或紫色色唾液酸粘液唾液酸粘液蓝色蓝色HID-AB染色III型肠化型肠化II型肠化型肠化不完全型肠化不完全型肠化III型肠化型肠化硫酸粘液分泌肠化硫酸粘液分泌肠化异型增生异型增生异型增生才是真正的癌前病变异型增生才是真正的癌前病变异型性概念间变(anaplasia)不典型增生 (atypic hyperplasia)异型增生(dysplasia)正常柱状上皮轻度异型性重度异型性核占细胞2/5核占细胞约

13、1/2核占细胞全层细胞核的细胞核的异型性是异型性是分级的主分级的主要根据要根据癌变的潜能并癌变的潜能并不是看萎缩肠不是看萎缩肠化的程度，而化的程度，而是视异型增生是视异型增生程度程度胃粘膜重度的异型增生需内镜或手术治疗胃粘膜重度的异型增生需内镜或手术治疗癌前病变不一定会癌变癌前病变不一定会癌变轻度异型增生至癌变约轻度异型增生至癌变约714年时间年时间重度异型增生需求尽快对病变进展处置重度异型增生需求尽快对病变进展处置刘得炳刘得炳,男男,63 岁。萎缩性胃炎随访岁。萎缩性胃炎随访,病理活检病理活检胃窦重度异型增生胃窦重度异型增生,行内镜下行内镜下ESD切除病灶切除病灶萎缩性胃炎出现癌变，那么需求手术化萎缩性胃炎出现癌变，那么需求手术化疗疗异型增生是癌前病变,同时伴侵袭行为时那么判别为癌腺体构造不完好,中断或呈条索状陈列异位腺体背景为致密结缔组织间质内出现散在异型细胞内镜浸润的恶性形状根本特征根本特征异型性侵袭行为癌萎缩性胃炎内镜治疗未突破基底膜的异型增生不是癌，是内镜治疗最正确顺应征重度异型增生上皮内