上消化道出血诊断中几个问题的探讨

1、上消化道出血诊治中几个问题的探讨第一军医大学南方医院全军消化内科研究所周殿元刘思德消化道病变出血可分为：（1）急性大出血；（2）慢性显性出血；（3）慢性隐性出血三大类。本文仅就上消化道急慢性显性出血的诊断与治疗中几个关键问题讨论如下：（一）判断上、下消化道出血1. 上、下消化道的界限2. 呕血与黑便（柏油样便）（1） 凡呕血一一定是.上消化道出血？*空肠病变出血量大可逆流入胃并呕血。（如：空肠结核、异位胰腺）.（2） 凡黑便一一定是.上消化道出血？* 空回肠病变出血或盲肠、升结肠出血，如量小，在肠道内停留时间过久可为黑便。（3）上消化道出血一定排黑便？* 小量（60ml）:仅潜血阳性。* 大量

2、：小肠蠕动快，可见：暗红色稀水样便；偶见较鲜血水便。3. 病史上消化道出血病人，既往曾有上腹痛、饱胀、泛酸、暧气，尤其有呕血、黑便史；可有消化性溃疡、肝胆疾病史等。下消化道出血多有下腹痛、腹胀、腹块、排便异常，排暗红色血便或鲜血，量大时可有血块，一般无呕血。（二）除外非消化道出血判断上消化道出血应除外（1）呼吸道及肺出血；（2）非出血性黑便如进食动物血、炭末、铁剂及钠剂等所致的黑便。（三）病因1. 国内曾发现的病因（1） 炎症、溃疡：消化性溃疡、急性胃粘膜病变（急性出血糜烂性胃炎、应激性溃疡），Zollinger-Ellison综合征（胃泌素瘤），食管炎、十二指肠炎、憩室炎、残窦综合征。（2）

3、 新生物：息肉、腺瘤、粘膜下肿物、肉瘤、癌，类癌等。（3） 血管病变：食管胃底静脉曲张、门静脉高压性胃肠病、肠系膜血管栓塞、血管瘤、遗传性毛细血管扩张症、Dieulafoy病等。（4） 异位组织：异位胰腺。（5） 胆道出血：肝、胆、胰病变，如：肝癌、胆管癌、胆管炎、急慢性胰腺炎、胰腺癌、脾动脉瘤破裂等。（6） 损伤性：机械性：上消化道异物、Mollory-weiss综合征、裂孔疝、胃扭转、胃粘膜脱垂。化学性：NSAIDs水杨酸制剂、激素、乙醇等。（7） 寄生虫：钩虫病。（8） 全身病变：血液病(出血性疾病、淋巴瘤、恶组、白血病)、尿毒症、结缔组织病(风湿病)等。2.紧急内镜检查出血病因检出情况

4、见下表表紧急胃镜检查出血原因概率出血原因Dagradin(%n(%急性胃粘膜病变170(34)39(7.0)消化性溃疡157(31)139(60.4)食管胃底静脉曲张78(16)17(7.4)Mallory-weiss综合征30(6)3(1.3)新生物(良、恶性)10(2)12(5.2)末明55(11)20(8.7)合计500230(四)出血量的估计1 .失血量大小的标准(正常人总血量：6080ml/kg)小量失血：失血量700ml(15%20%);大量失血：失血量15002500ml(30%50%)。2 .可根据以下指标进行粗估(1) Hb:Hb每下降10g/L=失血300ml。在急性大出血

5、当时不准确，待血液稀释至正常容量始较准确，一般需2436小时。(2) 临床表现：出血量10ml,潜血(+);60ml,出现黑便；400500ml,头晕、乏力、口渴、四肢厥冷，起立时可突然晕倒。这些症状出现与否和轻重，虽与出血量多少有关，而更取决于出血的速度。对于60kg体重的人出血500ml可能无明显不适，若在二三分钟内出血500ml有可能出现休克；如缓慢持续出血12小时高达1500ml,也可能无休克症状。(3) 血压：1213.3kPa(90100mmHg失血量约1/5,8.010.7kPa(6080mmHg)失血量约1/3,5.36.7kPa(4050mmH瞅血量约1/2。(4) 发热：T

6、38.5C左右，中等大量出血，始于24小时内，一般37天恢复正常。(5)氮质血症：BUN10.714.3mmol/L提示大量出血(肠源性)，17.9mmol/L或BUN96小时仍升高提示肾功不全。(6) 肝功能：大量出血可致肝功急骤损害，出现腹水或腹水加重。出血或加重肝性脑病。(五)持续出血的判断1. 反复呕血、血便、肠鸣音亢进。2. 血容量跨，快速补充，周围循环仍衰竭。3. 氮质血症持续存在。4. 输血补足失血量，而Hb不升甚至下降。5. 网织红细胞持续升高。(六)内镜检查1. 紧急内镜检查：(1) 时机：出血2448小时内进行。一组比较48小时内检查病灶发现率为83%48小时仅39%如有休

7、克应先抗休克，待血压稳定后进行。如持续大出血在输血中进行，发现出血病灶，即时内镜下止血。(2) 要否清除胃内积血或血块？一般镜检前不用水洗胃，以免粘膜损伤，影响出血病变的判断；如内镜下见有较多血块者可行洗胃，不然影响观察。(3) 送达部位：如无出血病灶发现应送镜至十二指肠水平段；如胃内发现出血灶，无诱至出血危险时可送达球部甚至乳头部；但如发现活动性出血病灶，则应停止进镜，即行内镜下止血处理。(4) 如何判断出血病灶？正在出血：渗血、喷血；已止血：血痂、出血斑；两处以上不同病变：有血痂或(和)出血斑为出血灶；均无出血迹象如何判断出血病变则比较困难。(5) 胃、十二指肠镜检查未发现上消化道出血病变

8、者，可改做小肠镜检查或全消化道(小肠为主)银剂造影；疑胆道出血可进一步做B超；仍未确诊者可行ERCP佥查。2.术中内镜检查外科手术中寻找不到出血病灶，可紧急手术台前内镜检查，通常在外科医师协助下：（1）经贲门逆行观察食管；（2）通过幽门观察十二指肠、空肠。（七）选择性腹腔动脉造影1. 时机（1）上消化道内镜检查无阳性发现时；（2）反复出血未查明原因者再出血时；（3）高度怀疑胆道出血时。出血停止后检查阳性发现率低。2. 血管造影除可发现大出血的特征性影像改变，如可见带造影剂的血液从血管破口流入消化道、胆道外，还可发现有助于出血诊断的间接征象如血管畸形、肿瘤染色等。（八）99mTc腹部扫描适用于：

9、（1）不明原因、又较大量的消化道出血，可有病变定位作用；（2）对BH式胃大部切除术后的残窦综合征可确诊；（3）对Meckel憩室有诊断价值（但属下消化道）。（九）小肠造影出血停止和病情稳定数天后进行。用稀根或静脉造影剂；尽可能不作腹部按压，以免再出血。气钢双重造影阳性率较高。目前仅用于内镜检查未发现出血病灶或不能耐受内镜检查者。（十）其他诊断手段1. 吞线试验目前已少用。（1）适用于不能耐受内镜检查者；（2）可初步估计出血部位。2. 超声内镜检查（1） 对消化道病变的浸润深度、范围、附近有无肿大淋巴结可清晰显示。（2） 对源于肝胆胰病变的出血，有助诊断。3. B超、C不MRI检查对肝胆胰病变出

10、血有诊断价值。MRCP1无创性胆胰管造影，可在部分病人中代替ERCP应用前景广泛。（H一）内科治疗1.一般治疗（1）休息、禁食、输血、补液(2) 制酸：PPI(losecomeprazol、lansoprazol);H2受体拮抗剂(甲氧米哌、雷尼替丁、法莫替丁)。(3) 下胃管、冰盐水洗胃、去甲肾上腺素液体胃内保留。既可治疗、又可监测出血有否停止。(4)降低门静脉压药物收缩血管药物收缩内脏血管床，减少门静脉血流，降低门静脉压血管加压素：主要用于食管、胃底静脉曲张破裂出血，亦可用于小动脉破裂出血。 垂体后叶素、0.10.4口分VD,副作用：腹痛、心血管并发症、催产。 必压升(Pitressin)

11、,不含催产素的血管加压素，0.30.4科/分VD 可利欣(Glypressin),为人工合成之血管加压素衍生物、作用时间长、副反应小，可静脉推注，12mg/4小时。3受体阻滞剂：心得安生长抑素及其类似物 施他宁(Stilamin),14肽，半衰期0.53分钟，常用剂量6mg/24小时维持VD 善得定(Sandostatin),8肽，半衰期60100分钟，常用剂量0.6mg1mg/24小时维持VD,或0.1mg/46小时皮下注射。舒张血管药物：肝内血管扩张，降低肝静脉楔压致肝内阻力下降，门静脉压降低硝酸盐类药物a1、a2受体阻滞剂缩血管药与扩血管药联合应用：血管加压素如联合硝酸甘油使用，可减少心

12、血管副作用。(5)三腔二囊管的应用只用于食管、胃底静脉曲张破裂出血，胃囊注气要充足(250300ml),牵拉要有一定力度(约500750克重物悬挂牵拉)。2. 内镜下治疗(1) 局灶或弥漫性渗血：可选用去甲肾液，孟氏液，凝血酶喷洒。(2) 局灶病灶出血：内镜下电凝、激光、微波治疗，亦可注射硬化剂。(3)食管、胃静脉曲张出血硬化剂注射治疗：适用于食管、胃底静脉曲张、局灶血管破裂出血。常用硬化剂有：无水乙醇，鱼肝油酸钠乙氧硬化醇，以及组织粘合剂氟基丙烯酸酯(Histoacryl)、TH胶等。根据需要可选用静脉内栓塞治疗和静脉旁硬化治疗，亦可静脉内+静脉旁联合注射。硬化治疗时机选择：紧急硬化注射治疗

13、：出血2448小时内进行。择期硬化注射治疗：出血停止后为预防再出血时进行。预防性硬化注射治疗：对未发生过食管静脉曲张破裂出血的患者进行预防性硬化注射。硬化治疗近期止血效果较好，长期随访：对患者的生存期未获收益。内镜下套扎治疗适用于食管静脉曲张破裂出血。单个皮圈套扎，套扎1个皮圈，需进出内镜一次，操作繁锁，病人较痛苦。现已少用。多个皮圈连续套扎，一次进镜可连续套扎五或六个皮圈，操作方便，但有时可因皮圈放置过久而致套扎不紧或不能套住。尼龙圈套扎，采用Olympus公司新开发的HX-21L-1套扎器，将尼龙圈从活检钳道管内送出，1个1个尼龙圈套扎，而不需每套1个进退一次内镜，操作亦较方便。硬化注射和

14、套扎共同并发症为术中、术后出血，食管穿孔。硬化注射尚有感染和异位栓塞并发症。3.X线下介入治疗(1) 动脉灌注或栓塞术：腹腔动脉造影中发现出血病灶后可选用：经造影导管缓缓灌注血管加压素；明胶海棉微粒或明胶海棉条栓塞；不锈钢簧圈栓塞；明胶海棉+不锈钢簧圈栓塞。(2) 经皮经肝门脉穿刺胃左静脉栓塞术：主要用于门脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂出血者。(3) 经颈静脉肝内门体分流术(TIPS):适用于无肝静脉、门静脉闭塞、血栓形成的门脉高压症者，主要用于肝硬化门脉高压者。时机：大出血时紧急TIPS术；有明显门脉高压或顽固性腹水者择期施行。手术成功率在90队上。主要并发症：出血，包括穿刺局部、心包腔、腹

15、腔内胆道出血；败血症；肝性脑病；支架内血栓形成。（十二）外科手术治疗主要包括出血部位小血管结扎、局部脏器切除（如胃大部切除术）、胃底静脉断流加脾切除术、胃底静脉断流+门体分流术、术中胃底静脉内注射组织粘合剂（Histoacryl,TH胶）等方法。肝硬化门脉高压症出血，内外科止血失败病例可考虑肝移植。当梅花的幽香随冬天的到来而传出，那么半空中漂泊的雪花，也会依偎这香气，随之飘舞。当万物凋零，充斥于世界的凄凉席卷而来时，在一个角落里梅花却悄然盛放了，它似乎在告诉世人，它只是缺少一个盛放的机会。其实，世上最温暖的语言，“不是我爱你，而是在一起。”所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重，相

16、互包容，相互懂得，才能走的更远。相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学会华丽地转身，学会忘记。忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪，弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。人生，就是一场修行。你路过我，我忘记你；你有情，他无意。谁都希望在正确的时间遇见对的人，然而事与愿违时，你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破灭