医疗机构设置许可 - 厦门市政务服务中心

1、申请设置医疗机构（一）申请设置内资举办的医疗机构需提交如下申办材料：（材料一式两份）1、设置医疗机构申请书；2、医疗机构名称申请核定表（空表）；3、医疗机构分类登记审批表；*4、可行性分析报告； 可行性分析报告应包括申请单位名称、基本情况，申请人姓名、年龄、专业履历、身份证明；所在地周围人口、经济和社会发展等概况；所在地人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；所在地医疗机构分布情况及医疗服务需求分析；拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径；拟设医院的服务方式、时间、诊疗科目和床位；拟设医院的组织结构、人员、仪器、设备配备；拟设医院的污水、污物处理方案；拟设医院的通迅、供电、上下水道、消防设

2、施情况；拟设医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；资金来源、投资方式、投资总额、注册资本；拟设医院的投资预算；拟设医院五年内成本效益预测分析。*5、选址报告和建筑设计平面图（含房屋使用意向证明）；选址报告应包括选址的依据；选址所在地的环境和公用设施情况；选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；占地和建筑面积。合法的房屋或用地产权证明或房屋租赁意向书。6、设置申请单位（人）的基本情况证明；7、由两个法人共同申请的，应提交有效的合同书；8、设置申请单位（人）的资信证明；9、设置戒毒医疗机构提交市禁毒委同意批复；10、涉及国有资产投入或租赁的应提交资产所有者同意投资或租赁的

3、批复文件；11、涉及转制提交机构设置人及有关部门同意转制的文书；转制协议书及有关资产、人员安排的说明；拟转制机构资产评估报告；12、涉及联合重组提交联合重组双方（多方）上级主管部门意见书；联合重组双方（多方）协议书；13、二级医疗机构新设置的，须提交区（县）人民政府同意批复、同级规划部门批复；三级医疗机构新设置的，须提交市规划部门批复。14、提供的个人资料真实性的保证书；（加盖单位公章）15、委托他人办理的还应提供委托书以及代理人的身份证明。（加盖单位公章）附：医务人员的聘用意向书、原执业注册机构拟同意意见及相关资格证明。合法的房屋或用地产权证明或房屋租赁意向书及平面图。所提交的材料须用A4纸

4、电脑打印按以上材料的顺序装订成册（附封面、材料目录），一式两份。（范本材料一）设置医疗机构申请书被申请机关:厦门市卫生局设置单位（人）：张三 地址：XXXXXXX联系人： XXX 联系方式：XXXXXXX申请核定项目类 别：医院名 称：XXX选 址：XXXX所有制形式：XX经营性质：XX床位（牙椅）:XXX服务对象：XX诊疗科目：内科、外科、儿科投资总额：XX万元人民币其 他：提交文件目录： 设置医疗机构申请书； 医疗机构名称申请核定表； 医疗机构分类登记审批表； 可行性分析报告； 选址报告和建筑设计平面图； 房屋使用意向证明； 设置申请单位（人）的基本情况证明； 设置申请单位（人）的资信证明

5、。 设置单位（人）： （章）年 月 日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个

6、）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 （范本材料二）表二： 医疗机构名称申请核定表（医疗机构名称核定通知函存根） 批准文号： 字（ ）第 号核准机关： 申请单位（人）： （章）地址： 邮编： 电话：申请核定名称：申请理由：上级主管部门意见： （章） 年 月 日审查人员意见： 签字 年 月 日主管领导核批： 签字 年 月 日 （范本材料三）表三:厦门市医疗机构分类登记审批表 编号一、医疗机构名称XX医院二、执业许可证登记号三、法人代表人（主要负责人）张三四、服务对象社会 内部 内部+社会 五、设置单位（注）企业六

7、、申明性质非营利性 营利性七、注册资金总额、投资渠道来源和性质。（注）资金总额：XX万元人民币投资渠道来源：企业资金性质：法人和个人投资八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。 收支结余用于医务人员福利及扩大医院规模。九、其他需要说明的情况。 无续表三十、申请单位签章 单位法定代表人或主要负责人（签名） 张三 日 期 XX年 XX月 XX日 单位（盖章）以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见：经办人： 单位（盖章）： 年 月 日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见：经办人： 单位（盖章）： 年 月 日十三、备注：填表说明：注：指政府机关

8、、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人； 注：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其也社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。 （范本材料四）可行性分析报告一、 概述-二、 -内容请根据实际情况，但必须包括以下内容：申请单位名称、基本情况，申请人姓名、年龄、专业履历、身份证明；所在地周围人口、经济和社会发展等概况；所在地人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；所在地医疗机构分布情况及医疗服务需求分析；拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径；拟设医院的服务方式、时间、诊疗科目和床位；拟设医院的组织结构、人员、仪器、设备配备；拟设医院的污水、

9、污物处理方案；拟设医院的通迅、供电、上下水道、消防设施情况；拟设医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；资金来源、投资方式、投资总额、注册资本；拟设医院的投资预算；拟设医院五年内成本效益预测分析。 申请人或单位： X 年X 月 X日 （范本材料八） 资 信 证 明设置单位（人）XX公司/张三地 址XX省XX市XX路XX号资金总额： XXX万元。其 中：固定资金： XX万元；流动资金： XX万元固定资金来源构成和数额来源：企业数额：XX万元流动资金来源和数额来源：企业数额：XX万元主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位

10、对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字： 年 月 日（章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字： 年 月 日（章）附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或个人应当提交银行出具的资信证明 （范本材料十四）保 证 书厦门市卫生局: 申请人 XXX医院 申请 设置医疗机构 项目。根据中华人民共和国行政许可法第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责”的规定。本申请人保证所提交的申请材料真实有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如发现所提供的申请材料存有虚假，本申请人愿意承担由此

11、产生的一切法律责任。保 证 人：（单位公章或法人私章）2010年 09 月30日 （范本材料十五）授 权 委 托 书厦门市卫生局：兹委托 李四 （医务科科员） （姓名、职务）办理 申请设置医疗机构 （项目名称）相关事宜，其权限如下： 提供申请许可所需的材料； 根据许可受理机关的要求补正材料； 签收有关文书和证件，并转送申请人； 委托期限自2010 年 09月 30 日至 2010 年 11月 30日 委 托 人：张三（单位公章或法人私章） 2010年 09 月30日 被委托人身份证复印件粘贴处（正面） 被委托人身份证复印件粘贴处（反面）(二)、申请设置中外合资、合作举办的医疗机构需提交如下申办

12、材料：（材料一式两份）1、设置医疗机构申请书；2、医疗机构名称申请核定表；3、医疗机构分类登记审批表；*4、合资、合作双方法人代表签署的项目建议书及中外合资、合作医疗机构可行性研究报告；可行性分析报告应包括申请单位名称、基本情况，申请人姓名、年龄、专业履历、身份证明；所在地周围人口、经济和社会发展等概况；所在地人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；所在地医疗机构分布情况及医疗服务需求分析；拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径；拟设医院的服务方式、时间、诊疗科目和床位；拟设医院的组织结构、人员、仪器、设备配备；拟设医院的污水、污物处理方案；拟设医院的通迅、供电、上下水道、消防设施情况；拟

13、设医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；资金来源、投资方式、投资总额、注册资本；拟设医院的投资预算；拟设医院五年内成本效益预测分析。*5、选址报告和建筑设计平面图（含房屋使用意向证明）；选址报告应包括选址的依据；选址所在地的环境和公用设施情况；选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；占地和建筑面积。合法的房屋或用地产权证明或房屋租赁意向书。6、设置申请单位（人）的基本情况证明；7、由两个法人共同申请的，应提交有效的合同书；8、合资、合作双方各自的注册登记证明（复印件）；9、法定代表人身份证明（复印件）和银行资信证明；10、国有资产管理部门对拟投入国有资产的评估报告确认

14、文件；11、国有资产投入或租赁的应提交资产所有者同意投资或租赁的批复文件； 12、设置戒毒医疗机构提交市禁毒委同意批复；13、涉及转制提交机构设置人及有关部门同意转制的文书；转制协议书及有关资产、人员安排的说明；拟转制机构资产评估报告；14、涉及联合重组提交联合重组双方（多方）上级主管部门意见书；联合重组双方（多方）协议书；15、二级医疗机构新设置的，须提交区（县）人民政府同意批复、同级规划部门批复；三级医疗机构新设置的，须提交市规划部门批复。附：医务人员的聘用意向书、原执业注册机构拟同意意见及相关资格证明。合法的房屋或用地产权证明或房屋租赁意向书及平面图。16、提供的个人资料真实性的保证书；

15、（加盖单位公章）17、委托他人办理的还应提供委托书以及代理人的身份证明。（加盖单位公章）（范本材料一）设置医疗机构申请书被申请机关:厦门市卫生局设置单位（人）：张三 地址：XXXXXXX联系人： XXX 联系方式：XXXXXXX申请核定项目类 别：医院名 称：XXX选 址：XXXX所有制形式：XX经营性质：XX床位（牙椅）:XXX服务对象：XX诊疗科目：内科、外科、儿科投资总额：XX万元人民币其 他：提交文件目录： 设置医疗机构申请书； 医疗机构名称申请核定表； 医疗机构分类登记审批表； 可行性分析报告； 选址报告和建筑设计平面图； 房屋使用意向证明； 设置申请单位（人）的基本情况证明； 设置

16、申请单位（人）的资信证明。 设置单位（人）： （章）年 月 日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.

17、服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 （范本材料二）表二： 医疗机构名称申请核定表（医疗机构名称核定通知函存根） 批准文号： 字（ ）第 号核准机关： 申请单位（人）： （章）地址： 邮编： 电话：申请核定名称：申请理由：上级主管部门意见： （章） 年 月 日审查人员意见： 签字 年 月 日主管领导核批： 签字 年 月 日 （范本材料三）表三:厦门市医疗机构分类登记审批表 编号一、医疗机构名称XX医院二、执业许可证登记号XXXXX三、法人代表人（主要负责人）张三四、服务对象社会 内部 内

18、部+社会 五、设置单位（注）企业六、申明性质非营利性 营利性七、注册资金总额、投资渠道来源和性质。（注）资金总额：XX万元人民币投资渠道来源：企业资金性质：法人和个人投资八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。 收支结余用于医务人员福利及扩大医院规模。九、其他需要说明的情况。 无续表三十、申请单位签章 单位法定代表人或主要负责人（签名） 张三 日 期 XX年 XX月 XX日 单位（盖章）以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见：经办人： 单位（盖章）： 年 月 日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见：经办人： 单位（盖章）： 年 月 日十

19、三、备注：填表说明：注：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人； 注：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其也社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。（范本材料四）中外合资、合作医疗机构可行性研究报告一、 概述-二、 -内容请根据实际情况，但必须包括以下内容：申请单位名称、基本情况，申请人姓名、年龄、专业履历、身份证明；所在地周围人口、经济和社会发展等概况；所在地人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；所在地医疗机构分布情况及医疗服务需求分析；拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径；拟设医院的服务方式、时间、诊疗科目和床位；拟设

20、医院的组织结构、人员、仪器、设备配备；拟设医院的污水、污物处理方案；拟设医院的通迅、供电、上下水道、消防设施情况；拟设医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；资金来源、投资方式、投资总额、注册资本；拟设医院的投资预算；拟设医院五年内成本效益预测分析。 申请人或单位： X 年X 月 X日 （范本材料九） 资 信 证 明设置单位（人）XX公司/张三地 址XX省XX市XX路XX号资金总额： XXX万元。其 中：固定资金： XX万元；流动资金： XX万元固定资金来源构成和数额来源：企业数额：XX万元流动资金来源和数额来源：企业数额：XX万元主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和

21、流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字： 年 月 日（章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字： 年 月 日（章）附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或个人应当提交银行出具的资信证明（范本材料十六）保 证 书厦门市卫生局: 申请人 XXX医院 申请 设置医疗机构 项目。根据中华人民共和国行政许可法第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责”的规定。本申请人保证所提交的申请材料真实有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。

22、如发现所提供的申请材料存有虚假，本申请人愿意承担由此产生的一切法律责任。保 证 人：（单位公章或法人私章）2010年 09 月30日 （范本材料十七）授 权 委 托 书厦门市卫生局：兹委托 李四 （医务科科员） （姓名、职务）办理 申请设置医疗机构 （项目名称）相关事宜，其权限如下： 提供申请许可所需的材料； 根据许可受理机关的要求补正材料； 签收有关文书和证件，并转送申请人； 委托期限自2010 年 09月 30 日至 2010 年 11月 30日 委 托 人：张三（单位公章或法人私章） 2010年 09 月30日 被委托人身份证复印件粘贴处（正面） 被委托人身份证复印件粘贴处（反面）医务人员聘用意向书甲方（单位名称）： XX医院 电话：XXX乙方（职工姓名）： 张三 电话：XXX家庭地址：XXX甲方因工作需要，公共聘用工作人员，为了更好地履行甲、乙方的权益和义务，根据国家劳工法律、法规及规定，在平等自愿和协商一致的基础上，双方签订本合同。一、乙方的工作岗位为 ，必要时甲方可调整安排。二、本合同采用固定期限形式：合同期为 3年，自 X 年 X 月 X