甲状腺结节诊疗

1、内容n定义n患病率n临床表现n甲状腺癌的危险因素n甲状腺结节的实验室检查n超声对甲状腺结节评估n核素显像在结节评估中的作用n其他影像学在甲状腺结节评估中的作用n细针穿刺抽吸活检对结节评估n甲状腺结节的随访n良性结节的非手术治疗定义n指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的病变。n 1、能触及，超声检查中未能证实，不诊断n 2、甲状腺意外结节 患病率n1、触诊：37。n2、超声：20一76n3、甲状腺癌：515。n甲状腺结节评估的要点：临床表现甲状腺恶性病变可能的临床证据（一）甲状腺恶性病变可能的临床证据（二）实验室检查实验室检查l 甲状腺功能检查甲状腺功能检查1、甲状腺结节都应行TSH和甲状腺激素水

2、平测定。2、绝大多数恶性结节患者甲功正常。3、TSH低于正常且核素显像提示高功能结节，该结节几乎都是良性。甲状腺抗体甲状腺抗体l血清血清TPOAb和和TgAb检查检查 的临床诊断指标。 但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。l9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-2-42022-2-4Friday, February 04, 2022l10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-2-42022-2-42022-2-42/4/2022 1:40:44 PMl11、人总是珍惜为得到。2022-2-42022-2-420

3、22-2-4Feb-224-Feb-22l12、人乱于心，不宽余请。2022-2-42022-2-42022-2-4Friday, February 04, 2022l13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-2-42022-2-42022-2-42022-2-42/4/2022l14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月4日星期五2022-2-42022-2-42022-2-4l15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年2月2022-2-42022-2-42022-2-42/4/2022l16、业余生活要有意义，不要越轨。2022-2-42022-2-4February

4、 4, 2022l17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-2-42022-2-42022-2-42022-2-4甲状腺球蛋白(Tg)l1、来源：甲状腺滤泡上皮细胞分泌特异性蛋白。l2、意义：多种甲状腺疾病均可引起血清Tg水平升高，包括DTC、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等。l3、结论：Tg不能鉴别甲状腺结节良恶性不能鉴别甲状腺结节良恶性。Tg在在DTC长期随访中的应用长期随访中的应用l已清除全部甲状腺(手术和131I清甲后)的DTC患者，体内应当不再有Tg的来源；l如果在血清检测到Tg ，提示DTC病灶残留或复发。l对已清除全部甲状腺的DTC患者，应定期检测血清Tg水平。

5、l判别是否存在肿瘤残留或复发的重要手段。降钙素(CT)l1、：甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)分泌。l2、：血清Ct100 pgml提示甲状腺髓样癌(MTC)。lMTC的发病率低，血清ct升高但不足100 pgml时，诊断MTC的特异性较低。l3、：不建议也不反对应用血清不建议也不反对应用血清ct指标筛指标筛查查MTC。超声对甲状腺结节评估n超声检查是评估甲状腺结超声检查是评估甲状腺结节的节的方法。方法。n1、“甲状腺结节”是否真正存在?n2、结节的大小、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周同组织的关系。n3、颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。良性甲状腺

6、结节征象n1、纯囊性结节；n2、由多个小囊泡占据50以上结节体积、呈海绵状改变的结节。超声可见左侧右侧叶低回声结节，边界尚清楚，无明显包膜，内部回声不均质，可见散在点样强光点，CDFI可见边缘中心点样血流信号。手术左侧叶结节切除送病理：结节性甲状腺肿。 甲状腺癌可能性大征象甲状腺癌可能性大征象l1、实性低回声结节；l2、结节内血供丰富；l3、结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；l4、微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；l5、伴有颈部淋巴结超声影像异常。结论：结论：l1、所有甲状腺结节均应行颈部超声检查。l 2、超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性。l 3、超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与

7、超声医师的临床经验相关。核素显像在结节评估中的作用影像学CT和MRI在结节评估中的作用o 在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检查不优于超声。o 拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI检查。显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结协助制定手术方案。o 为了不影响术后可能进行的131碘显像检查和131 碘治疗，CT检查中应尽量避免使用含碘造影剂。细针穿刺抽吸活检对结节评估n术前通过FNAB诊断甲状腺癌的敏感度为83；n特异度为92(72一100)；假阴性率为5；假阳性率为5。n术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助制定手术方案。n术前评估甲状腺结节良恶性术前

8、评估甲状腺结节良恶性时时FNAB是敏感度和特异是敏感度和特异度最高的方法度最高的方法细针穿刺FNABv凡直径1 cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。v在下述情况下，FNAB不作为常规：v经核素显像证实为有经核素显像证实为有自主摄取功能的自主摄取功能的“热热结节结节”；v超声提示为纯囊性的超声提示为纯囊性的结节；结节；根据超声影像已高度根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。怀疑为恶性的结节。FNA诊断乳头状癌 PTMC术中冰冻诊断PTMC细针穿刺FNABv直径1 cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB。但如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB ：v1、超声提示结节有恶性征象；v2、伴颈部淋巴

9、结超声影像异常；v3、童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；v4、有甲状腺癌或甲状腺癌综合v征的病史或家族史：v5、伴血清CT水平异常升高。FNABv1、在同一结节的多个部位重复穿刺取材；v2、在超声提示可疑征象的部位取材；v3、在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊液细胞学检查。v4、经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师也是保证FNAB成功率和诊断准确性的重要环节。为提高FNAB的准确性，可采取下列方法：甲状腺结节的随访v甲状腺良性结节的随访为612个月；v暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。v体积增大超过50的甲状腺结节是FNAB的适应证。良性甲状腺结节的治疗方法v多数良

10、性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。v少数情况下，可选择手术治疗、放射性碘131I治疗，或者其他治疗手段。良性甲状腺结节的手术治疗良性甲状腺结节的手术治疗甲状腺结节患者出现局部压迫症状伴有甲状腺功能亢进出现结节进行性增大FNA提示交界性病变妊娠时甲状腺结节的处理妊娠时甲状腺结节的处理l妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同。l妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性碘治疗。lFNA可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。l如果结节是恶性的，在妊娠的36 个月做手术较为安全，否则，手术则应在选择在产后进行。儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理l儿童甲状腺结节相对少见，恶性率

11、高于成年人，癌肿占15。l同样应行FNA检查l当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗。良性结节的手术原则v1、尽量保留正常甲状腺组织。v2、慎重使用全近全甲状腺切除术式。v3、术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。术后随访(如出血、感染、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等) 。，高滴度TPOAb和(或) (TgAb)者更易发生甲减。n甲状腺全切术者，术后即，定期监测，保持TSH水平在正常范围；n保留部分甲状腺者，术后定期监测，如监测中发现甲减，给予替代治疗。n良性甲状腺结节术后，不建议采用来预防结节再发。良性结节的非手术治疗良性结节的非手术治疗一、TSH抑制治疗：l原理:通过抑制

12、TSH对甲状腺细胞的促生长作用，达到缩小甲状腺结节的目的。抑制方案 TSH抑制方案：(TSH控制于正常范围下限，即0406 mUL)。 副作用方面：导致亚临床甲亢，引发不良反应(如心率增快、心房颤动等)，造成绝经后妇女的骨密度(BMD)降低。 权衡利弊，不建议常规使用权衡利弊，不建议常规使用TSH抑制疗抑制疗法治疗良性甲状腺结节。法治疗良性甲状腺结节。131碘治疗l二、131I治疗：自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。l出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节，不推荐131I治疗。l处于妊娠期或哺乳期是131I治疗的绝对禁忌证。l疗效：131I治疗后23个月，有自主功能的结节可逐渐缩小，甲状腺体积减少40随访随访l随访：131I治疗后，约10的患者于5年内发生甲减，随时间延长甲减发生率逐渐增加。l每年至少检测一次甲状腺功能，如甲减，要及时给予替代治疗。热结节TSH抑制治疗的抑制治疗的LT4剂量和调整剂量和调整l术后TSH抑制治疗首选L-T4。lTSH抑制治疗目标:兼顾肿瘤复发危险度和L-T抑制治疗的亚临床甲亢风险，制定个体化治疗目标。TSH抑制治疗的抑制治疗的LT4剂量和调整剂量和调整lTSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整。存在个