关节镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书.-4

1、 附件4 工程编号： 关节镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书申请单位: 主管部门: 申请日期: 内蒙古自治区医师协会制填 写 说 明一、医疗机构在填写申请书前，应仔细阅读国家卫生计生委印发的?关节镜诊疗诊疗技术管理标准?2021年版；二、开展三级以上关节镜诊疗技术的医疗机构填报本申请书；三、表格中所填人员须为取得执业资格，注册在本单位或正式聘用的人员；四、本申请书应附如下资料：1医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件加盖公章；2医院等级评审证书或省级卫生行政部门文件复印件；3近五年2021年2013年12月31日开展关节镜诊疗诊疗技术临床应用详细情况加盖公章；4.

2、 关节镜诊疗技术临床应用操作标准及各项规章制度包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准那么等；5. 与本工程相关的医疗器械汇总表及器械、药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件加盖医疗机构公章；五、本申请表填写的内容均为真实信息。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，假设填写内容不真实，那么取消申请资格； 六、本申请书一式3份至少有1份原件，用A4纸打印，并于左侧装订成册。一、医疗机构根本情况医疗机构名称医疗机构等级 级 等医疗机构性质综合医院 专科医院 其它编制床位

3、张医疗机构主管部门医疗机构联系人联系 工程负责人联系 地 址邮政编码电子邮箱传 真二、相关专业科室设置情况申 请 项 目四级关节镜诊疗技术关节镜下膝关节交叉韧带损伤修复、重建术 关节镜下半月板缝合修复术关节镜下软骨移植修复术 关节镜下膝关节交叉韧带翻修术关节镜下半月板重建术 关节镜下肩关节不稳修复、重建术关节镜下肩袖损伤修复、重建术 关节镜下髋关节手术关节镜下肘关节手术 关节镜下腕关节手术肩关节镜下肱二头肌肌腱损伤修复术 肩关节镜下盂唇撕裂伤修复术肩关节镜下肩胛下肌腱修复术锁骨远端切除术 踝关节镜下关节融合术踝关节镜下踝关节韧带重建术 踝关节镜下骨软骨移植术膝关节镜下髌股关节不稳重建术三级关节

4、镜诊疗技术肩关节镜下游离体摘除术 肩关节镜下滑膜切除术肩关节镜下肩袖钙化性肌腱炎清理术 肩关节镜下关节囊松解术肩关节镜下骨关节炎清理术 肩关节镜下关节感染清理术膝关节镜下游离体摘除术 膝关节镜下髌股关节紊乱松解术膝关节镜下滑膜切除术 膝关节镜下关节感染清理术膝关节镜下辅助治疗关节内骨折技术 膝关节镜下骨关节炎清理术膝关节镜下关节僵硬松解术 踝关节镜下滑膜切除术踝关节镜下游离体摘除术 踝关节镜下剥脱性软骨炎软骨修整术踝关节镜下关节感染清理术其 他：申 请 科 室科室名称独立科室建制是 否开设床位 张近5年累计完成内镜诊疗操作 例已开展关节镜诊疗工作 年每年收治关节疾病患者 例设有关节相关疾病专业

5、组是 否具备满足无菌手术条件的内镜诊疗室或手术室是 否近5年开展情况年出院人次关节镜诊疗手术数三级以上关节镜诊疗手术数2021年2021年2021年2021年2021年关 节 镜 工 作 室术前准备室有 无术后观察室有 无内镜诊疗室有 无符合无菌操作条件是 否内镜消毒灭菌设施有 无医院感染管理符合要求是 否有不少于1间手术室到达I级洁净手术室标准手术区400级层流、周边区1000级是 否有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰是 否有单独的更衣洗手区域是 否能够进行心、肺、脑抢救复苏是 否配备心电监护仪含血氧饱和度监测功能 除颤仪 吸氧装备 简易呼吸器等急救设备 急救药品重 症 监 护 室设置符合标准要

6、求，到达III级洁净辅助用房标准是 否病床数 张多功能监护仪 呼吸机每病床净使用面积 m2能够开展有创颅压监测工程是 否能开展有创呼吸机治疗是 否有院内平安转运重症患者的措施和设备是 否有经过专业培训的、具有5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士 是 否医学影像科能够利用多普勒超声诊断设备进行常规和床旁血管检查是 否计算机X线断层摄影(CT)或磁共振MRI 医学影像图像传输、存储与管理系统 三、人员根本情况项 目 负 责 人 情 况姓 名出生年月学 历所在科室学 位专 业执业医师资格证书编号开展本技术年限注册执业地点职 称工作年限获得职称时间独立开展本技术手术例数2021年 例；2021年 例；2021年 例；2021年 例；2021年 例本工程专业培训进修情况时间地点指导医师参与例数操作例数其他情况近3年内是否发生与同类技术有关的医疗事故： 是 否主 要 人 员 情 况学科总人数： 人博士 人； 硕士 人； 本科 人； 专科及以下 人。姓 名年龄学 历职 称从事关节镜诊疗工作年