传染科进修医师结业考试题

1、1临床病案讨论病历摘要：患者周XX男，44岁，某市公安局干部，汉族。反复乏力、纳差、黄疸6年， 加重伴肛周疼痛2周于2001年9月25日入院。6年前不明原因出现乏力、食欲下降、黄疸、肝功能异常、血清HBsAg阳性，诊断为中度慢性肝炎， 住当在某医院治疗 (具体不详)1月后症状消失， 肝功能好转出院。 其后于1997年5月及1999年11月先后2次均因劳累而出现前述症状，经当地住院治疗(具体不详)而 好转。入院前1月饮“全兴大曲”300克后出现全身极度乏力，继之厌食、腹胀、黄疸，肝 功能检测显示全面异常，并有“酶胆分离”现象，住某医院静脉输入肝细胞再生因子、支链 氨基酸、血浆、白蛋白等，2周无效

2、。腹胀及黄疸加重，腹痛，会阴部出现小丘疹，搔抓后 发红，肛周疼痛，发热(T38.1C)。按“肛周炎”给予氟哌酸治疗2天无好转，继之肛周皮 肤呈黑褐色，压之有波动感，红肿扩散至双侧腹股沟。外科切开引流脓性液体约10ml，改氨苄青霉素加灭滴灵治疗4天仍无效，高热持续不退，寒战，极度软弱，尿减少到300ml/24h， 转入我院。既往史、个人史及家族史均无特殊。体格检查：T39.2C，P121次/min，BP84/68mmHg慢性重病容，神志恍惚，皮肤巩膜重 度黄疸，全身皮肤散在瘀斑及出血点，颈部有蜘蛛痣，心率121次/min，双肺未闻及干湿呜。腹丰满，上腹中部压痛，可疑反跳痛，大量腹水征，肝脾均未扪

3、清。肛周皮肤坏死灶约9X6cm,溃烂，脓性分泌物多。脊椎无畸形，双肾区无叩痛。有扑击样震颤，双下肢踝关节以 下水肿明显，肢端冷。实验室检查：白细胞14.2X109/L，中性粒细胞0.78，血小板60.5X109/L，Hb 109g/L。PT35.3秒(对照13秒)，PTA 38%血糖12.9 mmol/L。尿常规：P 75mg/dl(+)，WBC 4-8/hpl，RBC(-)，GLU(-)。大便常规：WBC 1-2/hp,RBC 4-10/hp，脓细胞(-)，大便隐血阳性。生化TB 537.4卩mol/L，DB 203.7卩mol/L，A/G=24/44,ALT 58U/L，AST 96U/L

4、。HBVm为HBsAg抗-HBe、抗-HBc阳性。BUN11.3mmol/L Cr356umol/L。 血氨85umol/L。分析思考与讨论：1临床诊断及其主要依据是什么？2为了明确诊断还需要作哪些检查？3应该与哪些疾病相鉴别？4治疗原则及主要药物应用的根据是什么？2临床分析讨论临床主要特点病程6年；曾2次劳累出现症状住院治疗；入院前1月饮酒后，极度乏力、厌食，腹胀 腹痛，肛周痛，引脓液10cm高热寒战，尿减少；查体T39.2C,P121/min, BP84/68mmHg神志恍惚，重度黄疸，瘀斑及出血点，蜘蛛痣，上腹压痛、可疑反跳痛，大量腹水，肛周坏死灶9X6cm?,扑击样震颤，下肢水肿，肢端

5、冷；化验检查WBC4.2X109/L, N0.78, PLT 60.5X109/L,Hb109g/L. PT 35.3/13秒，PTAv40%尿P(+)，WBC4-8/hpl，GLU(-)，大便 隐血阳性，肝功TB 537.4卩mol/L, DB 203.7卩mol/L,A/Gv1, ALT 58U/L, AST96U/L， 血氨85umol/L，HBVm“小三阳”，BUN11.3mmol/L, Cr356umol/L.血糖12.9 mmol/L。诊断分析1诊断： 结合上述特点，诊断应考虑慢性重型肝炎、肝硬化失代偿期，并发原发性腹膜 炎、肝肾综合征、肝性脑病、败血症、感染性休克，另外有合并糖尿

6、病可能。诊断的主要依 据如下：慢性重型肝炎： 慢性乙肝病史6年以上；近1月来病情迅速发展呈亚急性肝坏死表现， 如全身极度乏力、厌食、腹胀、黄疸进行性加深，尿少，意识障碍；重度黄疸，皮肤散在瘀 斑及出血点，颈部蜘蛛痣；肝功全面异常(TB537.4卩mol/L，DB203.7卩mol/L，A/G=24/34，ALT58U/L，AST96U/L)，出现“酶胆分离”，PTA38%(v 40%等均支持慢性重型肝炎的诊断。 重肝发生的诱因与大量饮酒有关。肝肾综合 征：有严重肝病； 尿量减少;BUN11.3mmol/L(正常为2.5-6.5mmol/L)及Cr356umol/L(正常为50-120UMOL/

7、升高。肝性脑病： 在重型肝炎病程中出神志恍惚、计算能力障碍、扑击样震颤，血氨增高到85umol/L(正常为13-57umol/L)。原发性腹膜炎：发热，腹部疼痛，上腹中部压痛，可疑反跳痛，外周血白细胞增高 (14.2X109/L)、中性粒细胞高(78%)。肛周脓肿： 肛周疼痛，局部皮肤呈黑褐色，压之有波动感，切开引流出脓液，因此肛周 脓肿诊断成立。败血症： 有高热持续不退、寒战、极度软弱及休克等毒血症状；有肛周及腹膜腔等不限 于一个系统的感染；外周血白细胞及中性粒细胞明显增高等，均符合败血症的基本特点。原 发病灶为肛周感染，因此应考虑革兰阴性杆菌败血症。此外，也不能排除在严重肝病基础上 发生真

8、菌败血症的可能性。感染性休克：本例在严重感染的基础上，体温高达39.2C；神志恍惚、少尿、肢端冷等提示大脑、肾脏、四肢等重要器官有效血液循环障碍或减少；血压下降(收缩压84mmH)g，脉压差小于20mmHg心率加快达121次/min等，均符合感染性休克的特征。3肝硬化失代偿期：6年以上的慢性乙型肝炎反复活跃肝损害病史；有蜘蛛痣等肝病体征； 肝功能检测显示血清白蛋白低于35g/L、白蛋白与球蛋白比例明显倒置(A/G=24/44=0.545，V1.0)等均支持肝硬化的诊断，大量腹水提示肝硬化已处于是失代偿期。糖尿病：在重型肝炎病程中，血糖(12.9 mmol/L)明显升高超过了本病的诊断标准，除了

9、考虑严重肝病导致糖代谢紊乱之外，也应考虑2型糖尿病的可能性，如复查血糖正常则糖 尿病的诊断不能成立。2化验检查： 上述某些诊断尚不完全明确，还需要作下列检查：血生化，腹水常规、生 化，细菌培养以明确原发性腹膜炎的诊断与病原学。高热时采血进行细菌、真菌培养，以及 药物敏感试验，以明确败血症的诊断、致病原及指导抗菌药物的选用。肛周感染病灶脓性分 泌物培养，以明确病原学，并有助于局部治疗与败血症的病因诊断。B型超声波检查可了解 肝脏大小、形态，回声是否均匀，有无结节，门静脉宽度及脾脏长大情况等。检查结果如下：血糖5.5 mmol/L。AFP 2.5ng/L。血清蛋白电泳：丫-球蛋白27% (正常为9

10、%-18%。 血清HVM抗-HAV-IgM(-)，抗-HCV(-)，HDAg抗-HDV(-)，抗-HEV(-)，抗-HGV(-)。 腹水常规：外观清，呈微黄色，WBC1.2 109/L，N67% L33%生化：糖5.5mmol/L，蛋白0.2g/L，氯化物121mmol/L。腹水培养为大肠埃希菌生长，血培养：大肠埃希菌、白色念珠菌生长 肛周感染灶分泌物培养：大肠埃希菌、白色念珠菌生长 大肠埃希菌对头孢西丁、头孢哌酮/舒巴坦、头孢三嗪、头孢他啶、泰能敏感，对氨苄青 霉素、氨苄青霉素/舒巴坦、头孢噻肟、环丙沙星耐药。B型超声波检查：肝脏缩小，以左叶明显，右叶斜径10.4cm,左叶前后径4.5cm,

11、肝脏表面呈锯齿态，肝实质回声不均匀增粗增强，散在分布低回声小结节，门静脉横径1.6cm。脾脏长大，厚度7cm,长度15cm,脾门静脉1.0cm。3鉴别诊断： 本病例应该与下列疾病相鉴别：急性重型肝炎： 本例重肝病程4周以上，远超过急性重肝2周以内出现肝性脑病等并发 症的基本特征，本例还有蜘蛛痣等慢性肝病体征以及血清球蛋白(44g/L)明显增高等特点， 均不支持急性重型肝炎的诊断。亚急性重型肝炎 ：虽然本次重肝病程4周以上，临床符合亚急性重肝表现，但有明确的 慢性炎病史、体征，并有失代偿期肝硬化表现。因此很容易排除亚急性重肝的诊断。酒精性肝损害：本例患者发生重肝之前虽有大量饮酒， 但单纯酒精所致

12、大量肝细胞坏死极 为罕见。本例慢性肝炎病史确切，病因(HBV也很清楚，因此不符合酒精所致严重肝损害的 特点。但应该考虑酒精是4重肝发生的诱因。失血性休克：重肝患者出现血压下降、少尿及意识障碍等休克表现，尽管感染性休克诊断 成立，仍应注意是否合并失血性休克。本例患者无呕血、便血表现，也无血红蛋白进行性降 低，因此无失血性休克的证据。最后诊断 慢性重型肝炎、肝硬化失代偿期、原发性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病、大肠 埃希菌败血症、白色念珠菌败血症、感染性休克、肛周脓肿最后诊断：慢性重型肝炎、肝硬化失代偿期、原发性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病、 大肠埃希菌败血症、白色念珠菌败血症、感染性休克、肛周脓肿

13、(细菌、真菌性)4治疗原则及主要药物应用根据：重型肝炎尚无特效药物。因此，其治疗原则是以支持和对症疗法为主的综合性治疗，维 持患者生命，促进肝细胞再生，预防和治疗肝性脑病、肝肾综合征、继发感染等各种并发症， 有条件时采用人工肝支持治疗对改善病情有一定帮助，争取肝移植。支持治疗包括：卧床休息，密切观察病情，重症监护，每日热量2000卡左右，多种维生素，维持水、电解质与酸碱平衡，输新鲜血浆和白蛋白等，提供肝细胞再生所需要的物质， 以利于肝细胞再生。促进肝细胞再生：可试用肝细胞生长因子(HGF)100mg-200mg/d v;胰高血糖素-胰岛素(G-I):胰高血糖素1mg+岛素10U,加入10%GS

14、500m静滴，有利于肝功能改善。并发症的治疗：.肝性脑病 本例患者血氨增高，因此应使用解氨毒药物治疗。可用乙酰谷酰胺0.6-0.9g，谷氨酸钠(钾)28.8%40-100ml，可精氨酸20g。考虑本例肝性脑病与氨基酸失调 有关，因此可用支链氨基酸250ml等治疗，以纠正支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例；本例 肝性脑病的发生还可能与假神经介质有关，必要时可用左旋多巴(0.2-0.6g/d)等。.肝肾综合征：避免或停用损害肾脏药物；避免低血容量及强烈利尿；限制入量。为 了从肾脏排出毒性代谢产物，需要使用利尿剂，如多巴胺、立其丁等；可酌情透析。(3).原发性腹膜炎：腹水培养为大肠埃希菌生长，根据药敏试验抗菌药选用三代头抱菌素