呼吸系统疾病诊疗

1、呼吸系统疾病诊疗第一节急性上呼吸道感染【病史采集】1.诱因：受凉、劳累。2.症状：(1)全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。(2)局部症状：鼻卡他症状喷嚏、流涕(初为浆液性，后为混浊脓性)和鼻塞，咽、喉卡他症状一一咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。【物理检查】1.全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。2.专科检查：(1)鼻、咽腔粘膜。扁桃体。(3)喉部。(4)颌下淋巴结。【辅助检查】1.血象：白细胞计数及分类。2.病毒分离和病毒抗体检测。3.细菌培养。【诊断要点】1.病史：起病多较急，但是预后良好，一般于 57 日痊愈；2.症状和体征：仅表现上呼吸

2、道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。3 .实验室检查： 周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。【鉴别诊断】1.流行性感冒。2.过敏性鼻炎。3 .早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。4.奋森咽峡炎。【治疗原则】1.一般治疗：多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。2 .抗感染治疗： 可用吗咻双呱 0.10.2g,tid 口服， 金刚

3、烷胺 0.1g,bid 口服，三氮嘎核音 1015mg/kg/d 分 2 次，肌注或用 10%葡萄糖溶液稀释成 1mg/ml,缓慢滴注，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物。3.对症治疗：头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。咽痛可用六神丸，喉症消炎丸，溶菌酶片等。第二节慢性阻塞性肺疾病【病史采集】1.症状：咳嗽、咳痰、气短、喘息。2.个人及职业史：长期吸烟，吸入粉尘，烟雾或有害气体。3.急性发作：气促加剧，痰量增加，痰脓性程度增加。注意其严重程度，发作频度。【物理检查】1.肺部过度充气：桶状胸，心浊音量缩

4、小，呼吸音降低。2.气流受阻：呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。3.呼吸衰竭：紫绢，震颤，体表静脉充盈。4.右心衰竭：心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。5.细湿罗音：在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到，并不一定意味着感染。【辅助检查】1.肺功能：确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。2 .胸片：肺纹理增加，紊乱等非持异性改变外，主要为肺气肿改变。肺野透明度增加，横膈位置低平胸腔前后径增大。并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大 X 征象外，还可有肺动脉园锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等改变。3.动脉血气分析：可有低氧血症和二氧化碳储留。4.痰检查：严重急

5、性发作时需作痰病原学检查。5.血常规检查：部分病人可有继发性红细胞增多。【诊断要点】1.慢性咳嗽，咳痰至少每年 3 个月，连续 2 年以上。2.肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。3.胸部 X 线：肺纹理增多或/和肺气肿改变，？并排除可引起慢性咳嗽的其他病变。【鉴别诊断】1.与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张，肺结核，肺癌，矽肺或其他尘肺相鉴别。2.有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些 COPD 患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。【治疗原则】1.停止吸烟，避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。2 .支气管扩张剂： 注意教会病人正确使用吸入支气管舒剂， 疗效欠佳的重要原因之一是吸入技

6、术不正确。(1)0-受体激动剂： 沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂 100200ug,或雾化剂 2.55mg吸入，每天 34 次。主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。(2)茶碱类药：缓释型茶磴，如舒弗美 0.10.2/次，每 12 小时 1 次。应作血药浓度监测，理想范围为 1020ug/l。要注意老年人持续发热，心力衰竭和肝功能障碍者，同时应用西米替丁，大环内酯类抗生素，氟唾诺酮类药物(环丙氟哌酸等)和口服避孕药者，都可使茶碱血浓度增加。3.糖皮质激素：有客观证据显示对糖皮质激素有反应的 COPDW 人，可使用定量吸入制剂。急性发作时可用注射或口服制剂。对皮质激素有反应的定义是：指稳定

7、期 COPD 病人，用强的松30mg/天，连用 3 周后，FEV1 改善超过 10%U 上。抗生素：稳定期无应用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加，痰的脓性程度增加，气促，应考虑抗生素治疗。4.其他治疗：(1)长期氧疗：指征：稳定期连续二次动脉血氧分压低于 55mmHg 已戒烟。(2)机械通气。【疗效标准】慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为：1.肺功能已达最大限度的改善。2.肺功能下降的速度减缓。3.改善活动能力，生活质量提高。【出院标准】4.稳定期病人毋需住院。5 .对于急性发作病人，引起急性发作的病因(如感染)得到控制。心、肺功能稳定，动脉血气分析示 PaQ,PaCO2?恢

8、复至病人稳定期的基础水平。无血酸碱度，电解质失衡。第三节支气管哮喘【病史采集】1.发作性喘息，呼吸困难，胸闷，或咳嗽。多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。2.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。【物理检查】1.双肺哮鸣音。2.肋间肌内凹。3.心动过速。4.奇脉。5.紫绢或意识模糊。【辅助检查】1.支气管扩张试验： 吸入 B2激动剂后一秒用力呼气容积(FEV1)增加 15 限上，且 FEVI 绝对值增加大于 200ML 为阳性。2.最大呼气量(PEF):日内变异或昼夜变异20%；阳性。3.支气管激发试验或运动试验。以上三种试验方法见肺功能检查节。4.抗原皮试。5.动

9、脉血气分析：急性发作时 PaO 升高，PaCO 降低，PaCO“正常”或升高提示病情严重。6.胸部 X 线检查：肺过度充气，透明度增高，注意有无气胸或肺炎。【并发症】气胸、纵膈气肿、胸廊畸形、反复支气管感染，呼吸骤停和猝死。【诊断要点】根据典型的症状可诊断，症状不典型者需作有关检查。【鉴别诊断】鉴别诊断包括：急、慢性支气管炎，不可逆性气道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。【治疗原则】1.治疗目标：(1)以最少的治疗达到控制症状的目的。(2)教会病人自已监测病情及正确用药。(3)最大限度控制病情，减少缺勤缺学。2.药物治疗：(1)皮质激素：吸入皮质激素：常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量雾化吸入器

10、(MDI)或干粉剂吸入。剂量为：丁地去炎松 200600ug/天。如病人需口服皮质激素，？吸入制剂需继续使用。吸药后漱口以减少对口咽的副作用。口服皮质激素：强的松每天 30mg 用 5 天，如果改善缓慢需延长疗程。疗程短于 14 天不必逐步减量。(2)茶碱：常用氨茶碱或缓释型茶碱口服，用于轻中度发作，剂量为每公斤体重 610mg,使血茶碱浓度保持在 515ug/ml 水平。 很多药物如环丙沙星、 红霉素、 甲寓咪哌、抗抑郁药、地尔硫草(Ditiazem)、维拉帕米、氟康嘎等可使茶碱血药浓度升高。妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭也可影响茶碱的代谢。(3) B受体激动剂：短效 B2激动剂，如沙丁胺醇

11、(salbutamol)，叔丁喘宁(Terbutalin),需要时通过 MDI 或以干粉吸入，每次剂量 200400ug,510 分钟见效，疗效持续 46 小时。主要副作用为心悸，骨骼肌震颤。频繁用 B2激动剂提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加 B2激动剂次数，要考虑合用糖皮质激素。(4)严重发作的治疗：严重发作时需住院治疗，根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病情的严重程度。治疗原则为供氧。支气管舒张等，B2激动剂可雾化吸入。剂量为沙丁胺醇 1ml 加生理盐水 2ml。口服或静脉注射激素，静注氨苯磴，从未用过苯碱者首次剂量为每公斤体重 46mg,继之以每小时每公斤体重 0.60.8mg

12、静滴。？如血气分析示二氧化碳分压进行性升高，考虑机械通气。第四节肺炎【病史采集】1.突然或在几天内起病。2.咳嗽：伴咳痰，可有铁锈色痰或脓痰。3.发热：多为持续高热。4.胸痛。5.呼吸困难。6.较少见的症状有咯血、呕吐、腹泻，肌肉疼痛。严重病例可有意识改变。【物理检查】1.体温升高2.唇泡疹。3.患部叩诊实音，语颤增强，细湿罗音，支气管呼吸音。4.呼吸频率加快。5.意识改变，紫绢，低血压，见于严重病例。【辅助检查】1.确立诊断：胸部X片。2.确定病因：(1)血培养；(2)痰革兰氏染色和培养；(3)胸水革兰氏染色和培养；(4)血清学：急性期和恢复期血清，测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗体。

13、(5)支气管镜：获取下呼吸道分泌物作病原学检查，免疫功能缺陷的病人常需作此项检查，一般病人则很少需要。3.确定严重程度：下列情况提示危险性升高：(1)动脉血气分析：氧分压降低，二氧化碳分压升高，PH 降低。(2)血象：白细胞计数4 或20X109/L。(3)血液生化：血尿素升高，血钠降低。(4)血白蛋白降低。【诊断要点】1.根据典型的症状，体征和 X 线检查，可建立肺炎的临床诊断。2.肺炎的病因诊断主要靠病原学检查，下列资料可提供有关病因的线索：(1)75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。(2)50%以上的院内获得性肺炎由革兰氏阴性肠杆菌所致。(3)吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。(4)免疫功能

14、缺陷病人可有多种机会感染，见第 6 节。(5)支原体肺炎多见 1530 岁的青少年。(6)军团菌肺炎多见于中、老年人，病人常有高热、意识改变、肌肉疼痛、腹痛、呕吐和腹泻、低钠、低蛋白和血尿(50%W 例)。【鉴别诊断】1.肺水肿2.慢性支气管炎急性发作3.肺栓塞4.肺癌。【治疗原则】1.一般治疗：(1)口腔或静脉补液，以纠正脱水。(2)有低氧血症者应予吸氧。(3)密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进 ICUo 有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。2.抗生素使用：(1)开始时抗生素的选用为经验性，以后根据临床表现及病原学检查调整。(2)轻症者可口服抗生素，严重或有呕吐者需静脉给药。(3)疗程需

15、至退烧，白细胞正常后三天。多数为一周左右，严重病例需长达三周。(4)抗生素的经验选用：1)院外获得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素(如羟氨芳基青霉素)，或红霉素。严重病例需选用第 2 或第 3 代头抱霉素，必要时同时使用红霉素。2)院内感染肺炎：第 2 或第 3 代头抱霉素加氨基爪类抗生素。3)吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝 n 坐。【疗效标准】1.体温正常。2.白细胞恢复正常。【出院标准】已达疗效标准。第五节肺部真菌感染【病史采集】1.易患因素：患有基础疾病，免疫功能受损，较长时间应用广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物。2.症状：(1)咳嗽、咳痰、胸痛。(2)全身症状：发热、消

16、瘦、乏力。【物理检查】1.全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、有无杵状指，全身系统检查。2.胸部检查：胸廓、胸部叩诊、触诊、呼吸音、肺部罗音的性质、部位、范围。【辅助检查】1.实验室检查：血、小便常规、肝肾功能、痰涂片及痰培养、血清学检查、真菌抗原皮试。2.器械检查：(1)胸部 X 线；(2)纤维支气管检查；(3)肺组织活检。【诊断要点】1.有导致免疫功能缺陷的基础病。2.症状：发热、咳嗽、胸痛、消瘦、乏力。3 .体征：发热、消瘦、贫血征象，肺部叩诊浊音，呼吸音降低，肺部干、湿性罗音，有时有哮鸣音。4.实验室检查：痰中可查到真菌的菌丝或胞子，培养鉴定菌种，血中嗜酸细胞增多，见于肺曲菌病。5 .胸

17、部 X 线：缺乏特异性。可呈叶、段性片状阴影，或呈块状阴影，或呈支气管炎、支气管肺炎改变，亦可呈弥漫性小结节状阴影改变。肋骨破坏，见之于放线菌病。局限性肺曲菌病可表现为曲菌球，呈园形或椭园形阴影，其上方冠以半月形透亮区，可随体位而变动。6.纤维支气管检查：经保护性毛刷吸取分泌物作真菌培养。7.其他：真菌抗原皮试，血清学检查，肺活组织检查。【鉴别诊断】1.细菌性肺炎；2.肺结核；3.肺癌。【治疗原则】放线菌感染选用青霉素，奴卡氏菌感染选用磺胺喀咤，对多数真菌可采用广谱抗真菌药。1.两性霉素 B:静脉点滴给药。开始 0.1mg/kg/日，以后逐渐增加剂量到每日1mg/kg。先用注射用水溶解后，加

18、5%&萄糖液稀释，避光滴注，总量 13g。也可用气雾吸入。2.咪嘎类：(1)咪康嘎：口服或静脉滴注，200600mg/次，每日 3 次。(2)酮康嘎：口服 200mg/次，每日 12 次。(3)氟康嘎：口服 100200mg/d 或静脉滴注，200400mg/d。3.氟胞喀咤：口服或静滴，每日 48g,分次给药。【疗效标准】1.治愈：症状消失，X 线检查肺部病变完全吸收，痰培养 3 次以上阴性。2.好转：症状明显减轻，X 线检查肺部病变吸收好转，痰涂片未找到菌丝、芽胞。【出院标准】达到治愈或好转标准，病情稳定者可出院。第六节艾滋病并发肺部感染艾滋病患者，容易继发肺部感染，以卡氏肺抱子虫

19、、真菌、巨细胞病毒、结核杆菌、非结核分枝杆菌感染常见。肺抱子虫肺炎【病史采集】1.获得性或先天性免疫缺陷。2.发热、消瘦、咳嗽、咳痰、气促、紫绢、腹泻。【物理检查】1.全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面色、口腔、视网膜、肛周。2.专科检查：胸部触诊、叩诊，肺部呼吸音，罗音性质，范围。【辅助检查】1.实验室检查：血、小便常规、肝肾功能、血气分析、痰涂片或分泌物培养，补体结合试验。2.器械检查：(1)胸部 X 线。(2)纤维支气管镜：支气管肺泡灌洗或经纤支镜肺活检阳性率可达 90%(3)经皮肺穿刺。(4)开胸肺活检。【诊断要点】1.艾滋病或其它免疫缺陷性疾病。2.症状：1 1)缓起型：数周

20、内症状逐渐出现，最初干咳，可伴发热，渐出现呼吸增快，继而呼吸困难和紫绢。2 2)急起型：23 日内出现高热、咳嗽、气促、紫绢，数日内频危。3.实验室检查：血白细胞正常，少数可增高，嗜酸细胞增多，血气分析有严重低氧血症，二氧化碳分压正常或轻度增高。痰涂片或分泌物检查。4.胸部 X 线：肺门周围弥散性间质性浸润，早期呈粟粒状或网状结节状，后期融合成肺泡型实变。5.纤维支气管镜毛刷、 或活组织检查， 经皮肺组织穿刺， 开胸肺活组织检查。【鉴别诊断】1.肺结核；2.肺炎；3.支气管炎；4.胸膜炎。【治疗原则】1.支持、对症治疗。2.喷他眯(Pentamidine):4mg/Kg.d,肌注或静滴，疗程

21、2 周。3.复方新诺明：每日口服 35g,共服 14 天，加碳酸氢钠，多饮水4.氯林可霉素：首剂 0.6g 静滴，继以 0.30.45g，每日 4 次。【疗效标准】1.治愈：症状消失，X 线检查肺部正常。2.好转：症状减轻，X 线检查肺部病变稳定或部分吸收。【出院标准】症状消失，X 线检查肺部正常，或病变稳定者可出院。第七节肺脓月中【病史采集】1.易感因素：(1)上呼吸道、口腔感染灶：齿龈炎、齿槽溢脓、幽齿等；上呼吸道、口腔手术；呕吐物及异物吸入。(2)促使全身免疫状态和咽喉部保护性反射削弱的因素：全身麻醉、镇静药过量、酗酒、癫痫发作、溺水及各种原因导致的昏迷等。2.症状：(1)全身症状：畏寒

22、、发热、乏力、消瘦、贫血等。(2)咳嗽，咳出大量脓臭痰。(3)咯血：约 1/3 病人有咯血。(4)胸痛：部位、性质、程度及放射部位。【物理检查】1.全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色及全身系统检查。2.专科检查：(1)肺部：叩诊浊音或实音的范围，呼吸音减低与否，肺部湿性罗音的范围，胸膜摩擦音。(2)杵状指(趾)。【辅助检查】1.实验室检查：(1)周围血血常规，尿常规及大便常规。(2)痰细菌学检查：痰涂片和培养，包括厌氧菌培养和细菌药物敏感试验。2.胸部 X 线检查：浓密的炎症阴影中有空腔、液平。3.疑难病例或怀疑有阻塞因素者可作 CT 或纤维支气管镜检查。【诊断要点】根据诱因、

23、典型的症状以及 X 线表现，可作出诊断。【鉴别诊断】1.细菌性肺炎。2.空洞型肺结核继发感染。3.支气管肺癌。4.肺囊肿继发感染。【治疗原则】1.抗生素治疗：(1)全身应用抗生素：急性肺脓肿的感染细菌包括绝大多数厌氧菌都对青霉素敏感，应首选青霉素 4801,000 万 u/天静脉滴注。当炎性病灶基本吸收，脓腔明显缩小，体温恢复正常时改为青霉素每日 160240 万 u,分 23 次肌注。对青霉素不敏感的脆弱类杆菌等可用洁霉素每日 1.83.0g 静脉滴注，病情好转后改为每日 23 次，每次 0.6g 肌肉注射；或甲硝嘎每日 3 次,每次 0.4g 口服。必要时应根据细菌培养药物敏感试验结果调整

24、抗生素。疗程应至临床症状及脓腔消失、炎性病变完全消失后，一般为 612 周。(2)病灶局部使用抗生素：在全身应用抗生素的基础上可经环甲膜穿刺、鼻导管或纤维支气管镜滴入青霉素 80 万 u 加生理盐水稀释至 10ml 的溶液。2.体位引流：有利于排痰，促进愈合，但对脓痰甚多、体质虚弱者应慎重。3.外科治疗：肺脓肿病程达 36 个月以上，经内科治疗脓腔不缩小，感染不能控制且反复发作，合并危胁生命的大咯血；支气管有阻塞使感染难以控制，或支气管胸膜屡者；不能与肺癌、霉菌感染或肺结核鉴别时。【疗效标准】1.治愈：临床症状如发热、咳嗽、咯血消失，X 线胸片示空洞闭合，炎性病灶阴影消失，各项并发症均已治愈。

25、2 .好转：临床症状明显好转，咳脓痰、咯血、感染中毒症状消失，体温、脉搏平稳，空洞闭合或形成圆形、薄壁、浅淡阴影的残余空洞。3.未愈：未达到上述标准者。【出院标准】凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。第八节肺结核【病史采集】1.询问有无潮热、盗汗、疲乏、体重减轻、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气短等症状。女性还要询问月经史。2 .询问病程长短及过去有关检查、抗结核治疗经过和结果(包括治疗开始及终止日期、抗结核药使用的种类、用法、日量、总量及不良反应等)。3 .其他结核病史：胸膜炎、各系统结核(包括结节性红斑、泡性结膜角膜炎、结核性风湿样关节炎等)。4.接触史、家庭结核病史及卡介苗接种史。5.其

26、他需鉴别疾病的病史询问。【物理检查】1.全身检查：精神、神志、营养、体位、体温、脉搏、呼吸、血压、面色及全身系统检查。2.专科检查：(1)颈部：浅表淋巴结、气管位置、颈静脉、颈部疤痕、颈部抵抗感。(2)胸部：外形、对称度、有否单侧或局限胸廓变形；呼吸运动度、节律和频率；触诊语颤；肺界叩诊和异常叩诊音、病理性肺泡及支气管呼吸音；肺部罗音的种类、部位、范围及其与体位和咳嗽的关系。(3)心脏：心界、心尖搏动、心率和心律、心音和心杂音。(4)肝脏触诊。(5)下肢水肿、杵状指及前臂有否卡痕。【辅助检查】1.实验室检查：血、小便和大便常规、血沉、血糖、肝功能(治疗中每月查 1次，HBsAG 阳性，特别是血

27、清 HBDNA 阳性者最初两个月每周 1 次，以后每两周一次)、乙肝两对半、HBsAG阳性者查血清 HB3DNA 留晨痰 3 口，分装 1 次送检找抗酸杆菌，治疗中应每月查痰1 次以判断疗效。必要时做痰分枝杆菌培养、鉴定及药敏。并发肺部感染者做痰普通菌培养。2.器械检查：(1)胸部 X 线检查：治疗前及治疗中每 3 个月拍 1 次胸片，必要时作体层摄影或 CTo(2)诊断困难者可作纤维支气管镜或经皮肺穿刺活检。(3)心电图、肺功能仪、血气分析等了解心、肺功能损害程度。3.结核菌素试验(PPD)可协助诊断。【诊断要点】1.原发型肺结核：(1)多见于儿童和青少年。(2)多数发病较缓慢，多无症状，少

28、数有结核中毒症状。部分病人体查伴随有颈淋巴结肿大。(3)X 线检查大部分病人仅有肺门淋巴结肿大，偶可见哑铃状典型影像。(4)多数病人 PPD 试验呈强阳性。(5)连续多次查痰或培养可获阳性。(6)必要时做纤维支气管镜或淋巴结活检可获阳性病理或病原学结果。(7)经有效抗结核治疗，多数病灶吸收和症状改善。2.血型播散型肺结核：(1)儿童多发，女性多于男性。(2)常有结核病密切接触史及近期急性传染病或营养不良史。(3)急性及亚急性大多有明显菌血症状和呼吸道症状，慢性多无症状。(4)X 线：急性者示两肺满布大小、密度和分布相等的粟粒样阴影，亚急性病人示两肺大小不等之结节状影，结节有融合趋势。慢性病人多

29、在两肺有大小不等、新旧不等、密度不均的结节影。(5)多数血沉增快、急性病人 PPD 可呈阴性。(6)眼底检查可发现脉络膜粟粒结节或结节性脉络膜炎。(7)抗结核治疗后，多数症状改善，病灶逐渐吸收，但病程较长。3.浸润型肺结核：(1)多见于成人。(2)一般起病较缓慢，有轻重不一的结核中毒症状、呼吸道症状和体征。干酪性肺炎病情较严重，症状和体征更为明显。(3)X 线胸片示病变常分布在一侧肺或两侧上肺， 根据病理发展不同阶段可表现为浸润性病变、干酪性坏死、溶解空洞形成、纤维硬结、钙化或结核球等某期为主的各种不同病变影像特征。(4)大部分病人可有血沉增快。(5)除干酪性肺炎及复治耐药病人外，大部分初治病

30、人抗结核治疗后效果好。4.慢性纤维空洞型肺结核：(1)有长期肺结核史及不规则治疗经过。(2)全身状况差，常有慢性结核中毒症状、明显呼吸道症状和心肺功能不全症状及体征。(3)X 线胸片特点为：单发或多发纤维空洞、肺内较多纤维性病变和胸膜肥厚、气管或纵膈向患侧移位、肺门上提及垂柳状影，心膈角、肋膈角变钝及横膈粘连。(4)多数病人血沉增快，不同程度肺功能不全，可有二氧化碳分压(PACO)升高、氧分压(PAO)和氧饱和度(SaQ)的降低。多数痰菌阳性。(5)选择敏感抗结核药物治疗可获得一定疗效。5.结核性胸膜炎：（1）青少年多见。（2）多数起病较急，多有不同程度结核中毒症状、刺激性干咳、胸痛、气短。渗

31、出性胸膜炎时患侧胸呼吸运动受限、肋间隔饱满、语颤减弱、呼吸音减弱或消失，局部叩诊浊音。（3）胸部 X 线：少量积液可仅为肋膈角变钝。中量积液可见均匀密度增高的外高内低的弧形影， 纵膈向健侧移位。 包裹性积液为胸壁侧“D”字影。 叶间积液侧位片呈梭形影。（4）血沉增快，胸水多为草黄色，检查为渗出液、糖量和氯化物减低，偶可查到结核菌。（5）胸膜活检适用于病因不明病人的诊断与鉴别。【鉴别诊断】1.肺炎（病毒性、衣原体、支原体、细菌性和真菌性肺炎）。2.肺脓肿。3.肺霉菌病。4.肺寄生虫病。5.肺部、纵膈肿瘤。6.胸膜间皮瘤。7.其他：结节病、弥漫性肺间质纤维化、肺隔离症、肺囊肿、矽肺、肺大泡、支气管

32、扩张等。【治疗原则】1.一般治疗：高热量、高蛋白、多种维生素营养支持。中毒症状重或心肺功能不全者卧床休息。结核并发症按有关常规篇处理。2 .抗结核药物治疗：应严格遵守“早期、规则、联合、适量、全程”的治疗原则。 以下为我国卫生部按WHOf推荐而制定的全程间歇化疗方案作为标准化疗方案：（1）初治痰阳方案（包括有空洞或粟粒型痰阴的肺结核病人）均使用本方案，即：强化期：异烟肿（H）600 毫克、利福平（R）600 毫克、口比嗪酰胺（Z）2000毫克、链霉素（S）750 毫克或乙胺丁醇（E）1200 毫克，隔日一次晨顿服，共两个月。继续期：异烟肿、利福平隔日一次晨顿服，共四个月。其公式可写为：2H3R

33、3Z3s3（或 E3）/4H3R3说明：1）全疗程共 6 个月的短程间歇化疗期。2）如果治疗至两个月末痰菌仍为阳性，则应延长一个月的强化期，同时缩短一个月的继续期。如果病人治疗至第五个月末仍为阳性，而第六个月末痰菌始转阴性，应延长两个月的继续期，到第八个月仍为阴性则停止治疗，如复阳则改为“复治涂阳化疗方案”。3）体重40 公斤的病人比嗪酰胺应改为 1500 毫克/次。014 岁儿童不能给予乙胺丁醇。首选含链霉素第一种方案。（2）初治痰阴方案：用于初治痰涂（或培养）阴性的活动性肺结核（但除外有空洞及粟粒型涂阴的病人）。即：2H3R3Z3/2H3R3 或 2H3R3Z3/2H3E3（3）复治痰阳性

34、方案：对象为：1）初治后复发。2）初治失败。3）初治末满疗程中止治疗后复诊痰阳的病人均用此方案。即：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3（4）难治性肺结核：凡经第一次复治后痰菌复阳的病人，均对 HR 两种或两种以上的药物耐药，则属难治性肺结核。其方案为：选用过去使用过，但估计（或经药敏试验）尚属敏感的药物，以及未曾用过的药物组成 35 种药物联合治疗，但其中必须有三种药物是绝对敏感的。耐多药反复治疗无效又为手术适应者，可做胸外手术治疗。以上病人除有肺结核并发症及渗出性胸膜炎需短期住院治疗外，均应归口到辖区结核病防治所进行门诊全程督导化疗，非督导机构不得截拦病人。【疗效标准】我国木 K 据 W

35、HO 勺要求所制订的指标是考核疗效的最主要的标准，即痰阳病人，完成疗程痰菌阴转；痰阴病人，完成疗程痰菌仍阴性即为治愈。而 1978 年全国 X 线疗效判断标准仅供参考。【出院标准】肺结核并发症得以控制，病情相对稳定即可出院。第九节弥漫性肺间质疾病【病史采集】1.既往服药史及粉尘、有害气体接触职业史。2.有无其它胶原-血管性疾病的表现。3.症状：(1)进行性加重的气急；(2)干咳、胸痛；(3)晚期常有呼吸衰竭表现。【物理检查】1.全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体位，全身系统检查。2.专科检查：(1)胸廓呼吸运动度减弱；(2)两肺可闻细湿罗音或捻发音；(3)可出现杵状指(趾)及唇绢。【辅助检查

36、】1.实验室检查：血、小便、大便常规、血沉、肝肾功能、风湿病方面的免疫检查。2.胸部影像学检查：1 1)胸 X 线片：早期可无异常。随病变进展可出现磨玻璃状阴影，网状阴影，晚期呈蜂窝状肺。22)肺CT:CT尤其是高分辨薄层扫描(HRCT能在普通X线胸片尚未出现异常前即可帮助诊断，而且对鉴别不同间质疾病具意义。3.支气管肺泡灌洗(BAL):特发性肺纤维化回收液细胞总数增高，中性粒细胞比例增加。4.肺功能检查：早期肺功能可正常，随病变进展可出现弥散功能减退，并出现用力肺活量(FVQ、肺总量(TLC)下降，出现限制性通气功能障碍。5.67 钱同位素肺扫描：可全面评价肺泡病变的范围、程度和疗效，但特异性差。6.肺活检：是弥漫性间质性肺病较为可靠的诊断依据。(1)经支气管镜肺活检(TBLB);(2)肺穿刺活检；(3)开胸肺活检：因取材满意，结果可靠，故国外对此较为推崇，但国内此项工作开展极少。经胸腔镜肺组织活检手术，具有创伤小，合并症轻的优点。【诊断要点】1.既往服药史及粉尘、有害气体接触职业史。2.肺部听诊： 呼吸浅速， 两肺底 Velcro 罗音(音调高、 细小、 浅表是其特征)。3.X 线胸片：早期病变呈磨沙玻璃状，典型改变为线条状，细结节样或结节网状