胃十二指肠溃疡的外科治疗消化 - 浙江大学

1、胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗 Surgical Treatment of Gastroduodenal Ulcer浙江大学邵逸夫医院 普外科王观宇概述概述 胃十二指肠溃疡（胃十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcergastroduodenal ulcer）是指）是指胃及十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆形的全层胃及十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损黏膜缺损 溃疡病有急、慢二种类型溃疡病有急、慢二种类型 急性溃疡病多能经内科短期治疗而愈合急性溃疡病多能经内科短期治疗而愈合 慢性溃疡病多持续较久，非经特殊治疗很难愈合，慢性溃疡病多持续较久，非经特殊治疗很难

2、愈合，有可能发生各种严重的并发症，临床上常见多属有可能发生各种严重的并发症，临床上常见多属此型此型 多数溃疡病发生在十二指肠球部，少数发生在胃多数溃疡病发生在十二指肠球部，少数发生在胃的幽门与小弯，比为的幽门与小弯，比为3 34141消化性溃疡的治疗历史 20世纪初期，紧张压力和饮食引起世纪初期，紧张压力和饮食引起 治疗住院卧床休息、温和的食物治疗住院卧床休息、温和的食物 20世纪中叶，胃酸的作用世纪中叶，胃酸的作用 制酸治疗制酸治疗 1977年年 H2 receptor antagonist cimetidine 80% to 95%, after 6 to 8 weeks of thera

3、py 1980s proton pump inhibitors (PPIs) 停药一年后溃疡复发高停药一年后溃疡复发高 a chronic, incurable disorder characterized by frequent exacerbations and remissions.消化性溃疡的治疗历史 1984年年 Marshall and Warren 发现发现Helicobacter pylori 和胃炎、消化性溃疡的关系和胃炎、消化性溃疡的关系 革命性的进步革命性的进步 目前，目前，HP认为是消化性溃疡最重要的病因认为是消化性溃疡最重要的病因 Curing the infecti

4、on not only heals peptic ulcer but also prevents ulcer relapse. 近近20年来，采用外科手术治疗消化性溃疡越来越少，主要年来，采用外科手术治疗消化性溃疡越来越少，主要针对溃疡引起的严重并发症：出血、穿孔和梗阻针对溃疡引起的严重并发症：出血、穿孔和梗阻发病机理 胃酸胃酸 迷走神经张力迷走神经张力 胃泌素胃泌素 壁细胞壁细胞 粘膜屏障粘膜屏障 粘膜上皮细胞前粘膜上皮细胞前 上皮上皮 上皮细上皮细胞后胞后 NSAID、激素、胆汁酸盐、酒精、激素、胆汁酸盐、酒精 幽门螺旋杆菌（幽门螺旋杆菌（helicobacter pylori，HP） 胃

5、溃疡胃溃疡 70%，十二指肠溃疡，十二指肠溃疡 90%1979.419811984.4.52005人是这种病菌的惟一自然宿主 J Robin Warron and Barry J. Marshall壁细胞较正常人多胃排空过快迷走神经过度兴奋十二指肠溃疡十二指肠液反流壁细胞功能异常胃潴留胃溃疡HP 感染感染十二指肠溃疡的外科治疗十二指肠溃疡的外科治疗临床表现临床表现 中青年中青年 有周期性发作，秋冬，冬春好发有周期性发作，秋冬，冬春好发 疼痛有节律，进食后疼痛有节律，进食后3 34 4小时发生，抗酸小时发生，抗酸药进食后缓解药进食后缓解 饥饿痛，夜间痛饥饿痛，夜间痛外科治疗外科治疗手术指征：手术

6、指征：1.1.非单纯性十二指肠溃疡，即并有各种严重非单纯性十二指肠溃疡，即并有各种严重合并症如，大出血，穿孔，瘢痕性幽门梗合并症如，大出血，穿孔，瘢痕性幽门梗阻阻2.2.内科正规治疗无效，即顽固性溃疡内科正规治疗无效，即顽固性溃疡3.3.病程漫长，发作频繁，每次发作持续时间病程漫长，发作频繁，每次发作持续时间较长者，避免过久内科治疗增加出现并发较长者，避免过久内科治疗增加出现并发症的危险症的危险胃大部切除术胃大部切除术手术方式手术方式高选择迷走神高选择迷走神经切断术经切断术三、胃溃疡的外科治疗三、胃溃疡的外科治疗临床表现临床表现 发病年龄比十二指肠溃疡高发病年龄比十二指肠溃疡高15152020

7、年，多见于年，多见于40406060岁岁 基础胃酸分泌低基础胃酸分泌低1.2mmol/L1.2mmol/L 腹痛，节律性较十二指肠溃疡差腹痛，节律性较十二指肠溃疡差 进食后进食后0.50.51 1小时开始痛，持续小时开始痛，持续1 12 2小时小时 进食不缓解进食不缓解 年龄大者，溃疡症状不典型，疼痛由规律变为不年龄大者，溃疡症状不典型，疼痛由规律变为不规律持续痛，消瘦，乏力要警惕恶变可能，规律持续痛，消瘦，乏力要警惕恶变可能，恶变恶变机会机会5%5%外科治疗外科治疗手术指征：手术指征：1.1.经内科系统治疗经内科系统治疗3 3个月以上仍不愈合或愈合个月以上仍不愈合或愈合后短期复发者后短期复发

8、者2.2.穿孔，大出血，瘢痕性幽门梗阻穿孔，大出血，瘢痕性幽门梗阻3.X3.X线钡餐或胃镜证实巨大直径超过线钡餐或胃镜证实巨大直径超过2.5cm2.5cm，高位溃疡，或复合溃疡高位溃疡，或复合溃疡4.4.溃疡不能除外恶变或者已经恶变溃疡不能除外恶变或者已经恶变胃溃疡分型胃溃疡分型 I 型 胃角部 II型 常与十二指肠溃疡合并存在，紧靠幽 门部 III型 胃窦部 IV型 高位，胃上部1/3保留溃疡术式：保留溃疡术式：旷置式胃大部旷置式胃大部切除术和胃迷切除术和胃迷走神经切断加走神经切断加幽门成形术幽门成形术手术方式手术方式切除溃疡术式切除溃疡术式：溃疡切除，：溃疡切除，BIBI或或BIIBII式

9、胃式胃肠道重建肠道重建急性胃十二指肠溃疡穿孔急性胃十二指肠溃疡穿孔(acute perforation of gastroduodenal ulcers)胃十二指肠溃疡的严重并发症，常见的外科急腹症胃十二指肠溃疡的严重并发症，常见的外科急腹症病因和病理病因和病理 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 90%90%球部前壁，十二指肠后壁溃疡穿入胰腺球部前壁，十二指肠后壁溃疡穿入胰腺 胃溃疡胃溃疡 60%60%胃小弯胃小弯 40%40%胃窦或其它部位胃窦或其它部位 大量胃内容物流入腹腔大量胃内容物流入腹腔 化学性腹膜炎化学性腹膜炎 6-86-8小时细菌生长，细菌性腹膜炎小时细菌生长，细菌性腹膜炎 临床表现临床

10、表现 穿孔多在夜间空腹或饱食后发生穿孔多在夜间空腹或饱食后发生 骤起上腹部刀割样巨痛，很快扩散至全腹部骤起上腹部刀割样巨痛，很快扩散至全腹部 面色苍白，出冷汗，脉搏细速，血压下降伴恶心、面色苍白，出冷汗，脉搏细速，血压下降伴恶心、呕吐呕吐 因消化液沿升结肠旁向下流，引起右下腹部疼痛因消化液沿升结肠旁向下流，引起右下腹部疼痛- -和阑尾炎鉴别和阑尾炎鉴别 两阶段：初期是化学性刺激所致，之后形成化脓两阶段：初期是化学性刺激所致，之后形成化脓性腹膜炎使腹痛再次加重性腹膜炎使腹痛再次加重体格检查体格检查 视诊表情痛苦仰卧微屈膝腹式呼吸减弱或消失视诊表情痛苦仰卧微屈膝腹式呼吸减弱或消失 触诊全腹压痛、反

11、跳痛、腹肌紧张成触诊全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张成“板样板样”强强直直 叩诊肝浊音界缩小或消失，移动性浊音叩诊肝浊音界缩小或消失，移动性浊音 听诊肠音减弱消失听诊肠音减弱消失辅助检查辅助检查WBCWBC、AMYAMY、 X X线：腹立位平片线：腹立位平片80%80%可见膈下游离气体可见膈下游离气体诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断根据病史、临床表现、体格检查、辅助检查诊断根据病史、临床表现、体格检查、辅助检查诊断鉴别诊断鉴别诊断1.1.急性胰腺炎急性胰腺炎 淀粉酶、淀粉酶、CTCT2.2.急性胆囊炎急性胆囊炎 MurphyMurphy征、征、B B超超3.3.急性阑尾炎急性阑尾炎 转移性右下腹痛转移性

12、右下腹痛4.4.胃癌穿孔胃癌穿孔治疗治疗1.非手术治疗非手术治疗2空腹穿孔空腹穿孔1临床表现轻，临床表现轻，腹膜炎体征腹膜炎体征趋于局限趋于局限3不属于顽固不属于顽固性溃疡性溃疡4全身条件差，全身条件差，难以耐受麻难以耐受麻醉与手术者醉与手术者针灸针灸抑酸剂抑酸剂水、电解质平衡水、电解质平衡胃肠减压胃肠减压抗生素抗生素2.手术治疗手术治疗（1）穿孔修补术：）穿孔修补术：开腹方式和腹腔镜方式开腹方式和腹腔镜方式1一般条件差，一般条件差，伴有心肺肝伴有心肺肝肾重要脏器肾重要脏器严重疾病严重疾病3腹腔内炎症腹腔内炎症重以及胃十重以及胃十二指肠严重二指肠严重水肿水肿4行根治手术行根治手术风险较大者风险

13、较大者2穿孔时间穿孔时间超过超过8-12小时小时（2）根治性手术）根治性手术 胃大部切除术、穿孔修补加壁细胞迷走神经切胃大部切除术、穿孔修补加壁细胞迷走神经切断术、穿孔修补、迷走神经切断加胃窦部切除或断术、穿孔修补、迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形术幽门成形术13此次穿孔伴此次穿孔伴有出血、幽有出血、幽门狭窄或修门狭窄或修补后易狭窄补后易狭窄4疑有恶变疑有恶变2病史长，病史长，反复发作反复发作曾经有溃曾经有溃疡出血或疡出血或穿孔病史穿孔病史一般情况好，一般情况好，穿孔在穿孔在8-128-12小时以内，小时以内，水肿轻水肿轻胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔措施： 胃肠减压 水、电解质平衡 加强营养

14、 抑酸剂 广普抗生素 非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗临床表现轻，腹膜炎局限；空腹穿孔；不属于顽固性溃疡；全身条件差，难以耐受麻醉与手术者一般状态差，伴有重要脏器疾病；穿孔时间超过8-12小时；腹腔内炎症重；胃十二指肠严重水肿穿孔修补术：穿孔修补术： 开腹开腹 腹腔镜腹腔镜根治性手术：根治性手术： 胃大部切除术胃大部切除术 迷走神经切断术迷走神经切断术YesNoNoYes胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血占上消化道出血的占上消化道出血的50%50%其中其中5%5%10%10%要外科手术治疗要外科手术治疗病因与病理病因与病理溃疡基底血管被侵蚀导致破裂出血溃疡基底血管被侵蚀导致破裂出血十

15、二指肠为球部后壁十二指肠为球部后壁 胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉分支分支胃溃疡为胃小弯处胃溃疡为胃小弯处 胃右或胃左动脉分支胃右或胃左动脉分支临床表现临床表现有溃疡病史者出现呕血、便血有溃疡病史者出现呕血、便血体格检查体格检查休克症状烦躁或淡漠、冷汗、手足湿凉、脉搏细速、血压下休克症状烦躁或淡漠、冷汗、手足湿凉、脉搏细速、血压下降、呼吸急促降、呼吸急促腹部查体：轻度腹胀、上腹压痛、肠鸣音亢进等腹部查体：轻度腹胀、上腹压痛、肠鸣音亢进等诊断诊断呕血、便血呕血、便血胃镜检查胃镜检查 出血出血2424小时内阳性率小时内阳性率70%70%80%80% （Precis

16、e preoperative localization of the bleeding source is essential）动脉造影动脉造影 （不推荐钡餐造影）（不推荐钡餐造影）鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗原则是止血、补充血容量、防止休克、防止复发原则是止血、补充血容量、防止休克、防止复发1.非手术治疗非手术治疗（1 1）补充血容量）补充血容量（2 2）给氧、镇静、抑酸治疗：）给氧、镇静、抑酸治疗：H2H2受体抑制剂、受体抑制剂、PPIPPI、生长抑素、正肾冰盐水生长抑素、正肾冰盐水（3 3）急诊纤维胃镜检查与治疗）急诊纤维胃镜检查与治疗2.手术治疗手术治疗 （1 1）胃大部切除术）胃大部切除

17、术（2 2）溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切断及胃引流术）溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切断及胃引流术（3 3）单纯溃疡底部贯穿缝扎）单纯溃疡底部贯穿缝扎 手术指征手术指征急诊手术治疗急诊手术治疗溃疡位于胃小弯或十二指肠溃疡位于胃小弯或十二指肠后壁、基底部瘢痕较多出血后壁、基底部瘢痕较多出血可能来自大动脉可能来自大动脉短时间内出现休克短时间内出现休克6 68 8小时内输血小时内输血600600800ml800ml不能维持血压脉搏不能维持血压脉搏近期曾出血或内科治疗中近期曾出血或内科治疗中并存瘢痕性幽门梗阻或穿孔并存瘢痕性幽门梗阻或穿孔6060岁以上伴有血管硬化者岁以上伴有血管硬化者胃十二指肠瘢痕性幽门

18、梗阻胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻(pyloric obstruction)幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕，合并痉挛、水肿可以造成发作形成瘢痕，合并痉挛、水肿可以造成幽门梗阻幽门梗阻病因和病理病因和病理胃内容物滞留，排空障碍、吸收不良，呕吐，造成胃内容物滞留，排空障碍、吸收不良，呕吐，造成贫血，营养障碍，脱水，低钾低氯性碱中毒等贫血，营养障碍，脱水，低钾低氯性碱中毒等痉挛性痉挛性水肿性水肿性瘢痕性瘢痕性临床表现临床表现 腹痛腹痛 反复发作的呕吐反复发作的呕吐 呕吐多发生在下午或晚间呕吐多发生在下午或晚间 呕吐物量大，呕吐物量大，1000100

19、02000ml2000ml 隔夜宿食，腐臭隔夜宿食，腐臭 不含胆汁不含胆汁 呕吐后自觉改善，经常诱吐呕吐后自觉改善，经常诱吐体格检查体格检查 胃形胃形 蠕动波蠕动波 振水音振水音诊断诊断 长期的溃疡病史长期的溃疡病史 特征性呕吐和体征特征性呕吐和体征 盐水负荷试验盐水负荷试验 X X线钡餐检查：排空延迟线钡餐检查：排空延迟2424小时后仍有钡剂残小时后仍有钡剂残留留鉴别诊断鉴别诊断 痉挛性和水肿性幽门梗阻、幽门部胃癌、十二痉挛性和水肿性幽门梗阻、幽门部胃癌、十二指肠球部以下梗阻指肠球部以下梗阻治疗治疗手术前准备手术前准备 禁食洗胃纠正贫血改善营养状态，纠正禁食洗胃纠正贫血改善营养状态，纠正水电

20、解质紊乱水电解质紊乱 4-54-5天的准备天的准备 瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应证瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应证手术方式手术方式胃大部切除术胃大部切除术迷走神经切断术加胃窦部切除迷走神经切断术加胃窦部切除迷走神经切断加胃空肠吻合迷走神经切断加胃空肠吻合手术原则与手术方式手术原则与手术方式胃大部切除胃大部切除迷走神经切断迷走神经切断胃大部切除术胃大部切除术 包括胃切除和胃肠重建两大部分包括胃切除和胃肠重建两大部分理论基础理论基础 1.1.切除了胃窦部，减少胃酸分泌切除了胃窦部，减少胃酸分泌 2.2.切除了大部胃体，壁细胞、主细胞数量切除了大部胃体，壁细胞、主细胞数量减少减少 3.3.切除溃疡

21、病好发部位切除溃疡病好发部位 4.4.切除了溃疡本身切除了溃疡本身（一）（一）胃大部切除术和胃肠道重建的基本要求胃大部切除术和胃肠道重建的基本要求胃的切除范围胃的切除范围输入襻的长短输入襻的长短溃疡灶的切除溃疡灶的切除吻合口的大小吻合口的大小吻合口和横结肠的关系吻合口和横结肠的关系空肠输入襻与胃大小弯的关系空肠输入襻与胃大小弯的关系（二）消化道重建方式THEODOR BILLROTH Billroth I anastomosis BillrothI BillrothII胃空肠胃空肠Roux-en-Y吻合术吻合术Y 胃迷走神经切断术胃迷走神经切断术理论基础理论基础1. 阻断了迷走神经对壁细胞的刺激，消除了神经性阻断了迷走神经对壁细胞的刺激，消除了神经性胃酸分泌胃酸分泌2. 壁细胞对胃泌素敏感性降低，减少了体液性胃酸壁细胞对胃泌素敏感性降低，减少了体液性胃酸分泌分泌按迷走神经切断部位不同按迷走神经切断部位不同迷走神经干切除迷走神经干切除迷走神经切断迷走神经切断选择性选择性迷走神经切断迷走神经切断 超选择性超选择性Vagotomy and pyloroplastyHighly selective vagotomy胃大部切除术后并发症 1. 术后出血：腹腔内、胃内 2. 十二指肠残端破裂： 多在24-48hrs，右上腹突然剧痛，腹膜刺激征 3. 吻合口破裂或吻合口瘘