道路运输车辆达标车型检测机构申请书

1、道路运输车辆达标车型检测机构申请书申请单位：（填写资质认定检测机构名称,并加盖公童）申请类别：（填写内容道路运输车辆达标车型检测能 力;道路运输车辆达标车型试验场地）联系人：联系电话：（填与固逗电话、手机）申请日期：申请单位声明及廉洁自律承诺1本申请书所填写信息均真实、准确，在核实确认中向汽运中心和 核实组提供真实信息，并承担由于信息提供虚假或不准确而造成的一切后 果和相关法律责任;2 本单位在提交申请书之前已掌握并承诺自觉遵守道路运输车辆 达标车型检测机构管理办法(试行)的相关规定，严格履行检测机构的 职责，若有违反有关规定的行为，自愿接受相应处罚；3本单位自提交申请书之日起，可随时接受现场

2、核实；4.本机构承诺严格执行国家有关廉洁自律要求，包括：(1)不给予汽运中心工作人员、能力核实人员彳北可费用，包括有价票 证、礼品券；不给予汽运中心工作人员、现场核实人员礼品；不安排过度的接待,包括食宿、旅游和其它娱乐活动；不为现场核实人员在现场核实期间的就餐安排饮酒；不为现场核实人员的任何亲友做任何接待安排；不接受汽运中心工作人员、现场核实人员针对上述方面及国家规 定的有关廉政政策的无理要求，并向汽运中心反映。本机构如违反上述声明和承诺，愿意接受被汽运中心中止现场核实、 暂停或撤销检测资质等处理决定。申请单位负责人:（单位公童）道路运输车辆达标车型检测机构申请书一、申请单位的基本信息名称：地

3、址：电话：传真：由8政编码:网址（选填）：电子信箱:负责人：职务：电话：联系人：职务：电话、手机:申请单位隶属的具有法人资格的单位名称（若检测机构是法人单位,此项信息不填）：组织机构代码:法定代表人：职勢：电话：申请类型：初次口扩大检测范围其他:二、申请的试验场地基本信息（如只申请检测能力,不填该章条内容）试验场地名称：（场地名称1、场地名称2、场地名称3 ）地址：电话：传真：邮政编码:网址（选填）：电子信箱:负责人：职务:电话：联系人：职务：电话：试验场地隶属的具有法人资格的单位名称：组织机构代码:法定代表人：职务:电话：试验场地使用权人委托管理的单位名称：组织机构代码：法定代表人：职勢:电

4、话：申请类型：初次口扩大场地检测能力其他：三、申请单位的基本情况（）概况：（阐述申请单位的法律地位、规模、资质、组织机构、仪器设备、场地及设施、检测人员以 及检测业务发展情况。应包括:检测机构始建于 年，现有工作人员 名，其中管理人 员 名，检测人员 名。占地面积 平方米，其中试验场地 平方米，主要仪器设备 台（套）等信息）（二）道路运输车辆达标车型检测机构组织机构与检测流程图（三）道路运输车辆达标车型检测机构检测场t也设施情况及参数1. 自有场地：（简述试验场占地面积、道路设施、技术参数与功能）2. 负责或参与管理的场地:（简述试验场占地面积、道路设施、技术参数与功能）3. 租赁场地（仅列出

5、租赁场地名称，合同起始、截止期限）（四）从事道路运输车辆达标车型检测的人员情况1 授权签字人序号姓名出生年月职称文化程度所学专业授权鉀领域备注123452检测人员与驾驶员序号姓名出生年月职称文彳所学专业所在部门冈位备注12345注：驾驶员应在备注栏注明准驾车型。四、申请的试验场地的基本情况（该章条只适用于试验场地申请，不适用于检测能力申请.如仅申请检测能力，不填此章条内容）（）概况：（填写内容：阐述试验场地的法律地位、规模、场地设施、管理人员以及业务发展情况。）（二）试验场地开展道路运输车辆达标车型检测组织机构与流程框图（三）试验场地管理人员情况序号姓名性别出生年月职称文彳所学专业所在部门冈位

6、备注12345 （四）试验场地设备、设施与载荷情况序号名称规格型号精度数量生W购置日期12345 -五、申请书附表附表1:检测能力自查表附表2 :仪器设备配置自查表附表3 :场地能力自查表六、随申请书提交的文件资料序号内容适用氾围申请形式备注能力核实场地核查电子纸质申请书（含附表）VVVV1检测机构法人营业执照或法人登记证书 的复印件（非独立法人的提交检测机构 所隶属单位的法人营业执照或法人登记 证书复E卩件、检测机构成立的批准文件 复印件）,并加盖申请单位E卩章;VVVV2国家实验室认可、资质认走和授权（如 有）证书及其能力附表的复印件，并加 盖申请单位骑缝章；VVVV电子文件：CNAS网站下载 的pdf文件;CMA、CAL（如 有）附表的扫描件（与申i青 能力有关的内容）3租用试验场地的，应提交书面租赁合同V-VV4质臺手册及程序文件（受控文件）;V-VX5检测机构从事道路运输车辆达标车型检 测工作管理制度；V-VV6典型检测报告;VVVV7试验场地土地使用证明；-VVV8试验场地技术参数检测报告；-VVV9试验场地开展道路运输车辆达标车型检 测工作质呈管理与安全运行管理的规 走。如试验场地为机场或特殊用途试验-VVV道路的，还需提供相关特殊安全运行管St施；10试验场地使用权人与其委托管理单位的 委托合同或协议；VVV如试验