第二十二章抗心律失常药

1、第二十二章抗心律失常药心律失常（arrhythmias）是心肌细胞电活动异常引起的心动频率和规律的异常。此时心脏正常激动和运动顺序 发生障碍，是严重的心脏疾病。心律失常分为缓慢型和快速型心律失常。快速型心律失常临床表现有：心动过速、纤颤、扑动。心律失常的治疗手段主要为药物治疗。严重可采用非药物治疗。第一节心律失常的电生理学基础一、正常心肌电生理（一）心肌细胞膜电位静息膜电位（resting membrane potential）又为极化状态。细胞内膜电位较细胞外负90mV（-90mV）。动作电位（action potential,AP）:分为5相，合称为动作电位时程（APD）（二）快反应与慢反

2、应电活动快反应电位：由Na*内流引发，膜电位（静息电位）高（8095mV）、除极和传导速度快（整个去极时程仅 1 2ms）。心房肌、心室肌和浦肯野纤维的电活动属此种类型。其细胞称为快反应细胞。慢反应电位：由Ca2+缓慢内流引起。膜电位小（ 4070mV），除极和传导速度慢（0相时程长，2相时 程亦长，整个去极时程达 7ms.窦房结、房室结的电活动属此种类型。其细称为慢反应细胞。（三）自律性：心脏的起搏组织、传导系统自身在复极4相末期出现Na+或Ca2 +的缓慢内流和K+外流，引起自发舒张期除极，达到阈电位时，激动膜通道，弓I起兴奋。Na+内流加快和/或 K+外流减慢，4相自动除极速率在快反应细

3、胞其自律性加快。Ca2+内流加快和/或K+外流减慢，4相自动除极速率在慢反应细胞其自律性加快。膜电位减小，快反应细胞表现为慢反应电活动，自律性因而加快。（四）传导性膜反应性（membrane responsiveness :指膜电位（静息电位）水平与其所激发的 0相APD上升最大速率（Vmax） 之间的关系。静息电位水平负值越小，0相上升速度越慢，传导速度亦慢。（五）有效不应期（ERP ）1绝对不应期：03相前期。2有效不应期：3相后期复极基本完成ERP的长短，多与 APD 一致，即APD延长，ERP亦延长。ERP的缩短或浦肯野纤维分支的 ERP不一致，均 易形成折返激动。二、心律失常发生的电

4、生理学机制（一）冲动形成障碍1自律性增高窦房结功能提高或潜在起搏点的自律性增强，均可导致冲动形成的异常。或非自律细胞静息电位降低到 60mV以下时亦能出现自律性，形成反复冲动，而引起心律失常。2后除极与触发后除极可分为早后除极，迟后除极。早后除极（early after depolarization ）:心肌尚未完全复极时出现的除极。多出现在2或3相。主要是由于 Ca2+内流所致。早后除极的最大舒张电位水平较高（负值小） 。在此电位水平快 Na+内向电流失活，而慢 CaT内向电流被激 活，出现频率快，振幅小的振荡电位，发放异常冲动，此即所谓的触发活动（triggered activity ），

5、结果导致心律失常。迟后除极（delayed after epolarization ）:岀现在完全复极后舒张早期的除极。其发生机制可能是由于细胞内Ca2+超负荷，引起短暂Na+内流所致。（二）冲动传导障碍传导减慢1单纯性传导障碍传导阻滞单向传导阻滞2 折返激动（ reentry）：折返激动是引起期前收缩、 心动过速、 扑动和纤颤的原因。 单次折返引起期前收缩，连续则引起阵发性心动过 速、扑动、颤动。折返激动的形成，除因在心肌病变部位发生单向传导阻滞外，尚因 ERP 的缩短和心肌组织存在环形通路。 折返激动也可发生在房室交界组织。第二节 抗心律失常药作用及分类（一） 抗心律失常药的基本作用1.

6、降低自律性：抑制4相Na +内流、促K+外流而T最大舒张电位、J 4相斜率、或J阈电位、或延长 APD。2. 改善传导消除折返： 减慢传导而使单向阻滞变为双向阻滞，由此取消折返。如奎尼丁、普鲁卡因胺； 或加快传导而使单向阻滞取消而取消折返。如利多卡因。3. 减少后除极与触发：阻 Ca2+、Na+内流4. 改变 ERP 绝对延长ERP:如奎尼丁同时延长 APD和ERP,但显著延长ERP , ERP/APD > 1，减少期前收缩发生的 机会； 相对延长ERP。如利多卡因缩短 ERP同时也缩短APD,但缩短APD更为明显，ERP/APD > 1 ,由此对额外 冲动的传播起到一定的抑制作用

7、； 提高邻近细胞 ERP 的均一性。根据药物对心肌电生理的作用，可分为以下四类表 22-1 抗心律失常药电生理作用及分类类别作用机制电生理作用药物I类钠通道阻断药IA阻断快钠通道，中度抑制 0 期 Vmax 减慢传导，奎尼丁、普鲁卡因胺、中度抑制Na+内流延长APD和ERP，加宽QRS波丙吡胺IB轻度抑制Na+内流，促进K+外流，轻度抑制0期利多卡因、苯妥英钠、Vmax减慢传导，缩短 APD，美西律、阿普林定、相对 ERP妥卡尼IC明显抑制Na+内流明显抑制0期Vmax，减慢传普罗帕酮、氟卡尼、导， APD 和 ERP 改变不明显，恩卡尼、氯卡尼、加宽 QRS 波莫雷西嗪U类肾上腺素受体抑制0

8、期Vmax降低自律性，普茶洛尔、醋丁洛尔、阻断药延缓传导阿替洛尔、美多洛尔、阻断心脏 受体噻吗洛尔山类延长动作电位时程延缓膜复极化，延长不胺碘酮、溴苄胺、药. 阻断钠通道、应期，对0期Vmax影响不索他洛尔钙通道、钾通道？明显W类钙拮抗药延长动作电位 1，2期，抑制维拉帕米、地尔硫卓阻断Ca2+通道4 期去极化，自律性下降，抑制Ca2+内流0 期 Vmax 降低第三节 常用抗心律失常药（一） I 类药1 IA类药 适当阻滞Na+通道，减慢传导。延长ERP及APD，显著延长ERP。奎尼丁 （quinidine ） 为茜草科植物金鸡纳树皮中提取的生物硷，是奎宁的右旋体，其抗心律失常作用较奎宁强51

9、0 倍。【药理作用 】1 .降低自律性抑制4相Na+内流而降低心房肌、心室肌和浦肯野纤维的自律性。2. 延长 ERP：抑制K+外流而延缓心房肌、心室肌和浦肯野纤维复极化过程，使APD和ERP延长。3. 减慢传导：阻断Na +通道，抑制Na+内流而降低心房肌、心室肌和浦肯野纤维的动作电位振幅，减慢0相除极化速度,降低膜反应性而减慢传导。 此作用能使折返激动单向传导阻滞变为双向传导阻滞，消除折返激动引起的心律失常。【临床应用 】广谱抗心律失常药。 口服用于治疗急、慢性室上性和室性心律失常，是治疗心房扑动、心房纤颤的有效药物。但多合用地高辛以防 止心室率加快 ;心房纤颤电转律后用奎尼丁防止复发。【不

10、良反应 】1 金鸡纳反应：2 心血管反应： 中毒量奎尼丁可降低窦房结、 房室结和浦肯野纤维的传导性，引起房室及室内传导阻滞，甚至心跳停止。严重中毒者浦肯 野纤维的自律性增强，出现室性心动过速和心室纤颤。受体阻断可使血压降低。3 其它反应。2 IB类药 该类药轻度阻滞 Na +通道，减慢传导，降低自律性，促K +外流而缩短APD。利多卡因（ Lidocaine ）为迅速而安全的抗室性心律失常药。【药理作用 】 降低自律性： 缩短 ERP： 影响传导速度【临床应用 】 为窄谱抗心律失常药。 仅适用于室性心律失常，对危急病例尤适宜。该药为治疗急性心肌梗死室性心律失常的首选 药物，可降低其发病率和死亡

11、率。（二） n类药受体阻断药阻断 受体，抑制Na +通道，促K +外流，缩短复 极。 表现为降低窦房结、房室结 4相除极速度而降低 自律性，降低 0相 APD 而减慢传导。 高浓度还具膜稳定作用。主要有普萘洛尔、醋丁洛尔、阿替洛尔（氨酰心安）、美托洛尔（甲氧 乙心安）、噻吗洛尔（噻吗心安） 。普萘洛尔 （ propranolol ，心得安）为临床常用的抗心律失常药。【药理作用 】 降低功能过高的窦房结及浦使纤维自律性； 其 受体阻断和膜稳定作用均使房室结的传导减慢； 治疗浓度缩短浦氏纤维 APD及ERP，加速复极（同利多卡因），减少复极的不均一性，由此消除折返冲动。明显延长房室结ERP。用于心房纤颤、心房扑动；预防、控制阵发性室上性心动过速，窦性心动过速。尚可预 防、控制室性心律失常（如肾上腺髓质嗜铬细胞瘤）及焦虑、甲亢所致窦性心动过速。三、山类药-延长APD的药物胺碘酮（amiodarone，乙胺碘呋酮，安律酮）化学结构与甲状腺素类似。【 药理作用 】阻滞Na+、K +、Ca2 +离子通道