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文档简介

首次病程记录一）病例特点：1. 患儿，男，5个月，急性起病；2. 发热、腹泻4天，体温不详，大便呈黄色稀便，每天10余次，内含奶瓣，无脓团及血丝等。不伴有呕吐。精神、食奶均欠佳，尿量减少。3. 查体：T，p140次/分,R38次/分。发育正常，营养中等，全身皮肤、粘膜弹性稍差，口唇干燥，双眼窝无凹陷，咽无充血，颈软、无抵抗，双肺呼吸音清晰，心音有力，腹软，肠鸣音活跃。其余（）。4. 辅助检查：血常规：HB,WBC,N,LPLT。便常规：（二）诊断：根据以上特点，初步诊断为：小儿腹泻病伴轻度脱水（三）鉴别诊断：1 .细菌性痢疾：常有不洁饮食史，有呕吐、腹痛、发热，伴里急后重感，大便呈粘胨血样，中毒型有休克表现。2 .急性坏死性肠炎：中毒症状严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐和高热，大便呈“赤豆汤”样，具腥臭味，重者常出现休克。3 .霍乱和副霍乱：常有食用小海产品史，无痛性腹泻，腹泻后喷射性呕吐，大便呈米泔水样，常有严重脱水、电解质紊乱甚至休克。（四）诊疗计划：1 .纠正脱水，继续进食。2 .控制感染。3 .口服胃肠粘膜保护剂及微生态制剂。4 .对症治疗。医生签名:

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