江苏省排污许可证申请表

1、格式文书江苏省排污许可证申请表、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称（公章）组织机构代码排污申报登记代码中心位置经度 °口口 口中心位置纬度 °口口 “通信地址市县（市、区）镇（街道、乡）路号联系电话邮政编码法定代表人环保联系人身份证号码行业类别排污种类1、废水2、废气3、噪声项目类型1、新建项目2、现有项目 3、改扩建、技改项目 主要生产工艺废水处理工艺处理能力（吨 / 日 ）工业锅（窑）炉等 设备型号、台数废气处理工艺处理能力（标立 方米/小时）其他3 、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称及编号排放去向（填写受纳水体名称）污染

2、物排放执行标准（mg/l）主要污染物名称允许日排放量（千克/日）污染物排放浓度限值废水排放总量限值（万吨/年）废水处理工艺废水处理能力（吨/日）有效期限内各年度污染物 排放量限值（吨 /年）污染物名称年年年年年符合环境容量要求的污染物控制目标（吨 /年）年备 注：废水排污口合计有个。三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号废气排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值（mg/m3）年废气排放量限值（万标立方米/年）废气处理工艺废气处理能力（万标立方米/年）有效期限内各年度污染物排放量 限值（吨 /年）污染物名称年年年年年符合环境容量要求的污染物控制目标（吨/

3、年）备 注：废气排污口合计有 个。四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）最大噪声测点位置对应噪声源名称噪声排放执行标准厂界噪声限值昼间dB (A门夜间污染物排污权有偿使用和交易情况通过有偿使用或交易获得 排污指标的污染物名称排放浓度限值废水排放总量限值（万吨/年）排污权有偿使用和 交易情况 记载污染物名称项目年份排放指 标（吨）有偿使用费（元）是否 交款排放指 标（吨）有偿使用费（元）是否 交款排放指 标（吨）有偿使用费（元）是否 交款排放指 标（吨）有偿使用费（元）是否 交款年年年年年备注：水、气污染物排污权有偿使用和交易情况均可填入本表。7 五、申请单位需附相关材料

4、名称是否缺漏缺漏等原因说明1.排放污染物申报登记统计表2.建设项目环境影响评价批复文件3.建设项目竣工环境保护验收批复文件4.污染物排放监测报告（最近一年）5.最近两年的排污费缴纳证明6.排污口规范化整治证明7.污染物排放自动监控系统证明8.组织机构代码证书9.工商营业执照或企业名称预先核准登记通知 书复印件10.排污权有偿使用和交易的合同、缴费证明材 料11.建设项目试生产批复文件12.污水处理厂同意接管的协议和城市排水行政 主管部门出具的排水许可证明13.其他备注：1、以上材料可提供复印件。2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩 建、迁建单位可不提供第4、5项材料。3、新建项目试生产期

5、间申请临时排污许可 证可不提供第3、4、5项材料。六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任9 申请单位（盖章）七、发证单位审批意见（环保部门填报）主办 部 门一、八 意 见许可证编号口口许可证 有效期限年月至年月经办人签名：主办部门（盖章）年月日发证 机 关 一、八意格式文书二见发证机关（盖章）年月日江苏省排污许可证变更申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称（公章）组织机构代码 排污申报登记代码中心位置经度中心位置纬度 °口口 口通信地址市县（市、区）镇（街道、乡）路号联系电话邮政编码法定代表人环保联系人身份证号码行业类别11 排污种类1、废

6、水2、废气口3、噪声项目类型1、新建项目2、现有项目；3、改扩建、技改项目主要生产工艺废水处理工艺处理能力（吨/日）工业锅（窑）炉等设备型号、台数废气处理工艺处理能力（标立 方米/小时）其他13、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称及编号排放去向（填写受纳水体名称）污染物排放执行标准（mg/l）主要污染物名称允许日排放量（千克/日）污染物排放浓度限值废水排放总量限值（万吨/年）废水处理工艺废水处理能力（吨/日）有效期限内各年度污染物 排放量限值（吨 /年）污染物名称年年年年年符合环境容量要求的污染物控制目标（吨 /年）年备 注：废水排污口合计有个。三、大气污染物排放

7、申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号废气排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值（mg/m3）年废气排放量限值（万标立方米/年）废气处理工艺废气处理能力（万标立方米/年）有效期限内各年度污染物排放量限值（吨 /年）污染物名称年年年年年符合环境容量要求的污染物控制目标（吨/年）备 注：废气排污口合计有 个。四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）最大噪声测点位置对应噪声源名称噪声排放执行标准厂界噪声限值dB （A门昼间夜间污染物排污权有偿使用和交易情况通过有偿使用或交易获得 排污指标的污染物名称排放浓度限值废水排放总量限值（万吨/年）排污权有偿使用和

8、 交易情况 记载污染物名称项目年份'、排放指 标（吨）有偿使用费（元）是否 交款排放指 标（吨）有偿使用费（元）是否 交款排放指 标（吨）有偿使 用费（元）是否 交款排放指 标（吨）有偿使用费（元）是否 交款年年年年年备注：水、气污染物排污权有偿使用和交易情况均可填入本表。17 五、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1 排放污染物申报登记统计表2.建设项目环境影响评价批复文件3 .建设项目竣工环境保护验收批复文件4 污染物排放监测报告（最近一年）5.最近两年的排污费缴纳证明6.排污口规范化整治证明7.污染物排放自动监控系统证明8.组织机构代码证书9.工商营业执照或企业名称预

9、先核准登 记通知书复印件10.排污权有偿使用和交易的合同、缴费 证明材料11 .建设项目试生产批复文件12 .其他备注：以上材料可提供复印件，现有项目变更可不提供 2、3、11项材料。六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任申请单位（盖章）七、发证单位审批意见（环保部门填报）主办 部 门一、八 意 见变更后许可证编号口口变更后有效期限年月至年月经办人签名：主办部门（盖章）年月日发 证 机 关一、八 意格式文书三见发证机关（盖章）年月日江苏省排污许可证年度报告表申请单位基本情况（申请单位填报）名称（公章）排污许可证编号口口口组织机构代码-丄排污申报登记代码通信地址市县（市、区

10、）镇（街道、乡）路号联系电话邮政编码法定代表人环保联系人身份证号码年审年度年月至年月、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1 污染物排放监测报告（最近一年）2 排污许可证副本3其他一一备注：材料1可提供复印件。三、申请单位申明:本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任申请单位（盖章） 年 月 日四、年审单位审批意见（环保部门填报）项目审核内容审核意见总量 核查污染物超总量情况减排工作要求及落实情况现场 检杳 情况有无非法扩建污染防治情况排污口是否规范化在线监控建设和运行情况运行台帐建立情况其他情况环保 部门 监测 情况废水废气噪声监测频次21 其中：超标次数最高超标因子及倍数处罚

11、投诉 情况环境违法行为处罚情况投诉内容及处理情况其他排污费缴纳情况清洁生产落实情况限期整改、限期治理情况 （时间、内容、完成情况）主办部门意见：经办人（签字）:主办部门（盖章）年月日年审机关意见：年审机关（盖章）年月日格式文书四江苏省排污许可证延续申请表申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称（公章）排污许可证编号9口 原许可证有效期限年月至年月组织机构代码排污申报登记代码中心位置经度 °口口 口中心位置纬度 °口口 “通信地址市县（区）乡镇（街道）号联系电话邮政编码法定代表人环保联系人身份证号码行业类别排污种类1、废水2、废气3、噪声项目类型1、现有项目2、改扩

12、建、技改项目 主要生产工艺废水处理工艺处理能力（吨/日）工业锅（窑）炉等 设备型号、台数25废气处理工艺处理能力（标立 方米/小时）其他# 、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称及编号排放去向（填写受纳水体名称）污染物排放执行标准（mg/l）主要污染物名称允许日排放量（千克/日）污染物排放浓度限值废水排放总量限值（万吨/年）废水处理工艺废水处理能力（吨/日）有效期限内各年度污染物 排放量限值（吨 /年）污染物名称年年年年年符合环境容量要求的污染物控制目标（吨 /年）年备 注：废水排污口合计有个。三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排

13、污口编号废气排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值（mg/m3）年废气排放量限值（万标立方米/年）废气处理工艺废气处理能力（万标立方米/年）有效期限内各年度污染物排放量限值（吨 /年）污染物名称年年年年年符合环境容量要求的污染物控制目标（吨/年）备 注：废气排污口合计有 个。四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）最大噪声测点位置对应噪声源名称噪声排放执行标准厂界噪声限值:dB （A门昼间夜间污染物排污权有偿使用和交易情况通过有偿使用或交易获得 排污指标的污染物名称排放浓度限值废水排放总量限值（万吨/年）排污权有偿使用和 交易情况 记载污染物名称、项目年份、排放指 标（吨

14、）有偿使用费（元）是否交款排放指 标（吨）有偿使用费（元）是否交款排放指 标（吨）有偿使 用费（元）是否交款排放指 标（吨）有偿使用费（元）是否交款年年年年年备注：水、气污染物排污权有偿使用和交易情况均可填入本表。31 五、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1 换证当年度的江苏省排污许可证年度报告 表2、排污许可证正、副本3 其他六、申请单位申明:本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任申请单位（盖章）年 月 日# 七、发证单位审批意见（环保部门填报）主办 部 门一、八 意 见换证后 有效期限年月至年月经办人签名：主办部门（盖章）年月日发 证 机 关 一、八意见发证机关（盖章）年

15、月日格式文书五江苏省排污许可证注销登记表申请注销单位1、持证单位 2、发证机关 （盖章）年月日拟注销许可证编号口拟注销许可证的 单位名称拟注销许可证的单位通信地址市县（市、区）镇（街道、乡）路号注销原因主办部门意见：经办人（签字）：主办部门（盖章）年月日发证机关意见：发证机关（盖章）年月日35 33 格式文书六排污许可申请材料接收凭证编号：（年度）第号申请人：申请事项：接收材料目录： 接收方式：接收地点： 接收时间： 申请人签字及联系方式：【申请人采用邮寄、留置或者其他方式提交申请材料的，应当记明其他方式，并附有关凭证】 接收人签字及联系方式:（本凭证一式两份，一份许可机关存档，一份申请人收执

16、）年 月 日格式文书七排污许可申请受理通知书（文号）年月日，本机关收到你单位提出的排污许可申请 及提交的申请（补正）材料。经审查，你单位所提交的排污许可申请书及上述（补正）材料齐 全，符合法定形式，现予受理。特此通知。（联系人及联系方式）（排污许可专用章）39 格式文书八排污许可申请材料补正通知书（文号）贵单位递交的申办排污许可证材料已收阅，经审核，尚缺以下申 请材料（打"项），需补充材料后交我局受理。名称是否缺漏缺漏等原因说明1.排放污染物申报登记统计表2.建设项目环境影响评价批复文件3.建设项目竣工环境保护验收批复文件4.污染物排放监测报告（最近一年）5.最近两年的排污费缴纳证明

17、6.排污口规范化整治证明7.污染物排放自动监控系统证明8.组织机构代码证书9.工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件10.排污权有偿使用和交易的合同、缴费证明材料11.建设项目试生产批复文件12 污水处理厂同意接管的协议和城市排水行政主管部1 J出具的排水许可证明13.其他请你单位将上述材料补正后于 年月日前提交至本机关。如无正当理由逾期提交的，视为放弃申请。特此通知。（联系人及联系方式）（排污许可专用章）格式文书九年 月 日排污许可申请不予受理决定书（文号）年月日，你单位向本机关提出的排污许可申请及提交的申请材料，经审查，存在中华人民共和国行政许可法（及其他有关法律、法规、规章）规定

18、的下列不予受理的情形：根据中华人民共和国行政许可法第三十二条（及其他有关法律、法规、规章）的规定，本机关决定不予受理。如对本决定不服，可以自收到本决定之日起六十日内，依法向（行政复议机关名称）申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行 政诉讼。特此通知。（联系人及联系方式）（排污许可专用章） 年 月 日格式文书十排污许可听证告知书（文号）（申请人名称）：（利害关系人姓名或者名称）：年月日，本机关收到（申请人名称） 提出的 （排污许可事项名称） 申请及有关材料，并依法进行了审查。审查中发现该行政许可事项直接涉及申请人与他 人之间重大利益关系，现将有关情况告知如下（写明该行政许可事项 直接涉及申请人与他人重大利益关系的具体情况）：依照中华人民共和国行政许可法第四十七条（及其他有关法 律、法规、规章）的规定，你（你单位）可以自收到本告知书之日起 五个工作日内向本机关提出听证申请。逾期未提出的，视为放弃申请 听证的权利。特此告知。（联系人及联系方式）（排污许可专用章）年 月 日43 格式文书十排污许可撤销决定书（文号）你单位于年月日经本机关审查决定准予行政许可取得的排污许可（证书编号），经调查核实，存在中华人民共和国行政许可法 第六十九条第 款第项（及其他有关法律、法规、规章）规定的下列情形（写明依法应予撤 销排污许可的具体情形和理由）：根据中华人民共和国行政许可法